Приложение N 9. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 9
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

Форма

Угловой штамп

военно-медицинской организации

(военно-врачебной комиссии)

                                СПРАВКА

              о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

                    полученного застрахованным лицом

N __________                                    "___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения военной службы _____________________________________

                                     (по призыву/контракту/мобилизации)

(военных сборов) в войсковой части __________, относящейся к Министерству

обороны Российской Федерации, "___"___________________ 20__ г.    получил

_____________________________________ увечье (ранение, травму, контузию),

        (тяжелое или легкое)

_________________________________________________________________________

           (окончательный диагноз в соответствии с заключением

________________________________________________________________________,

                (справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с "__"____ 20__ г. по "__"____ 20__ г.

в _______________________________________________________________________

               (наименование военно-медицинской организации)

     Справка   выдана  для  направления   страховщику  по   обязательному

государственному страхованию для принятия  решения  о  выплате  страховой

суммы.

                 Председатель военно-врачебной комиссии

                 ______________________________________

                   (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

                   Секретарь военно-врачебной комиссии

                 ______________________________________

                   (подпись, инициал имени, фамилия)