Приложение N 12. Заявление о выплате компенсации

Приложение N 12
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755
(с изменениями от 7 декабря 2023 г.)

 

Форма

 

                                   Командиру  воинской  части   (военному

                                   комиссару) ___________________________

                                                    (наименование

                                   ______________________________________

                                   воинской части, военного комиссариата)

                                   от __________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность,____

                                   серия _________ N ____________________

                                   выдан ________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                   Контактный телефон ___________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выплате компенсации

 

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате   мне   компенсации   по

обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в

соответствующей графе):

     /-\

     | |

     \-/ получением в период прохождения военной службы,  службы, военных

сборов увечья (ранения, травмы, контузии);

     /-\

     | |

     \-/ установлением  инвалидности в период прохождения военной службы,

службы, военных сборов;

     /-\

     | |

     \-/ установлением   инвалидности  до  истечения  одного  года  после

увольнения  с  военной службы,  со службы,  после  отчисления  с  военных

сборов  или окончания  военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы,

контузии)  или  заболевания,  полученных  в  период  прохождения  военной

службы, службы, военных сборов;

     /-\

     | |

     \-/ увольнением   военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по

призыву, с военной службы, отчислением гражданина, призванного на военные

сборы   на  воинскую   должность,  для  которой   штатом  воинской  части

предусмотрено  воинское  звание   до   старшины  (главного   корабельного

старшины)  включительно,  с  военных  сборов  в  связи  с  признанием  их

военно-врачебной  комиссией  не  годными к военной службе или ограниченно

годными к военной службе  вследствие  увечья (ранения,  травмы, контузии)

или заболевания,  полученных в период прохождения военной службы, военных

сборов.

     Ранее    страховую   сумму   (компенсацию)   (поставить   отметку  в

соответствующей графе):

     /-\

     | | получал(а);

     \-/

     /-\

     | | не получал(а).

     \-/

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование кредитной организации,

     ____________________________________________________________________

            полные платежные реквизиты и номер счета)

     В  соответствии  с  пунктом  2.1  статьи   11   Федерального  закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,___________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

отказываюсь от получения страховых сумм  (компенсации)  по  обязательному

государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с  другими

федеральными  законами  и  (или)  иными  нормативными  правовыми   актами

Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___" ____________ 20__ г.         ______________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя)

Подпись _____________________________ удостоверяю.

        (фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________________________________________________

 (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_____________________________________________________________________

        лица воинской части (военного комиссариата)

 

     М.П.