Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

 

Форма

 

                              Руководителю ______________________________

                                            (наименование страховщика по

                              ___________________________________________

                              обязательному государственному страхованию)

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              __________________________________________,

                              проживающего по адресу: __________________,

                              документ, удостоверяющий личность, ________

                              ___________________________________________

                              серия ______ N ____________________________

                              выдан _____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                              Контактный телефон ________________________

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

                           застрахованного лица

 

     Прошу Вас рассмотреть  вопрос   о   выплате   страховой   суммы   по

обязательному государственному страхованию в связи   с  гибелью (смертью)

_________________________________________________________________________

          (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  погибшего (умершего) военнослужащего)

 

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                     (наименование учреждения, отделения

_________________________________________________________________________

     (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

 

     Ранее   страховую   сумму (компенсацию)   получал/не получал (нужное

подчеркнуть).

     В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11    Федерального   закона   от

28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации)  по   обязательному

государственному страхованию, причитающихся мне  в соответствии с другими

федеральными законами  и   нормативными   правовыми   актами   Российской

Федерации.

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 

"___"____________ 20__ г.           Подпись заявителя ___________________

 

Подпись ______________________________________ удостоверяю.

           (фамилия, инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

_________________________________________________________________________

             лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

 

     В личном деле (учетно-послужных документах) ________________________

                                                     (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                        отчество (при наличии)

значатся члены семьи:

     супруг(а) _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     дети ______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)

проживающие ____________________________________________________________;

                               (полный почтовый адрес)

     мать ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ____________________________________________________________;

                             (полный почтовый адрес)

     отец ______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _____________________________________________________________

                            (полный почтовый адрес)

 

     Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии  с   пунктом 3 ст. 2

Федерального закона N 52-ФЗ:  ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Должностное лицо воинской части

(военного комиссариата)

                             ____________________________________________

М.П.                         (должность, подпись, инициал имени, фамилия)