Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
от 20.12.2022 г. N 52-п

"Приложение 2
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и

торговли Ивановской области

Заявление
на переоформление лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель:

_____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно - правовая форма юридического лица)

ИНН ________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Наименование обслуживающего банка __________________________________

Номер счета в банке _________________________________________________

Прошу переоформить лицензию рег. N _______________ серия __________ дата выдачи "___" ______ 20 ___г. сроком действия с "___" _________ 200___г. до "___" __________ 20 ____г. на розничную продажу алкогольной продукции в связи с ________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать причину переоформления, в случае переоформления лицензии в связи с открытием (закрытием) обособленных подразделений указать их наименование, места нахождения, вид алкогольной продукции):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии	___________	___________________
М.П. (при наличии)	подпись	Ф.И.О.
Дата ___________