Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
от 20.12.2022 г. N 52-п

"Приложение 3
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и

торговли Ивановской области

Заявление
на продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель:

_____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно - правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Наименование обслуживающего банка ___________________________________

Номер счета в банке ___________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации-заявителя, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность, с указанием вида алкогольной продукции:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии рег. N ______________________ серия ___________________ дата выдачи "___" ________ 20 ___г. сроком действия с "___" _________ 20___г. до "___" __________ 20 ____г. на розничную продажу алкогольной продукции на _____________ лет (год).

Прошу направить решение о продлении срока действия лицензии (об отказе в продлении этого срока) в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (при необходимости подчеркнуть).

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии	___________	___________________
М.П. (при наличии)	подпись	Ф.И.О.
Дата ___________