Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
от 20.12.2022 г. N 52-п

"Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент экономического развития и

торговли Ивановской области

Заявление
на выдачу лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Организация-заявитель:

_____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование обслуживающего банка ____________________________________

Номер счета в банке ____________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации-заявителя, на которых будет осуществляться лицензируемая деятельность, с указанием вида алкогольной продукции:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции сроком на

__________ лет (год).

Прошу направить решение о выдаче (об отказе в выдаче) лицензии в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (при необходимости подчеркнуть).

Подпись руководителя организации - соискателя лицензии	___________	___________________
М.П. (при наличии)	подпись	Ф.И.О.
Дата ___________