Приложение N 2. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

кому: _______________________________________ (Уполномоченный орган) от кого: _____________________________________ ____________________________________________ (Для физического лица: ФИО, наименование документа, удостоверяющего личность серия, номер, дата выдачи, кем выдан, телефон, электронная почта) Для представителя: дополнительно документ, подтверждающий полномочия представителя. Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН. Для юридического лица: полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Прошу Вас выдать выписку из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, содержащего сведения об (объект культурного наследия "категория историко-культурного значения" "наименование", "дата создания/возникновения", "сведения о местонахождении").

Форма предоставления выписки (электронный документ/документ на бумажном носителе).

Подпись _______________________ ________________________

(расшифровка подписи)

Дата ____________________________