Приложение N 1/1. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1/1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                                                                    ФОРМА

                            Заявление

   о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

                "____" ____________________ 20 г.

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного на выдачу

               разрешений на строительство органа)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации    прошу    внести  изменения  разрешение  на  ввод  объекта  в

эксплуатацию в связи с __________________________________________________

                       1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

                    2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

              3. Сведения о земельном участке

3.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение необязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
3.2	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указываются в случаях, предусмотренных частью 7.3 статьи 51 и частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

       4. Сведения о разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

     5. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в

 эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта

              капитального строительства (при наличии)

   (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55

        Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

     Приложение:

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

     Указывается один из перечисленных способов

______________________________ __________________________________________

          (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Руководитель аппарата

О.Н. Сазанова