Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития, опеки и попечительства
Иркутской области
от 23 декабря 2022 г. N 53-166-мпр

"Приложение
к Порядку назначения, предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде единовременной выплаты
военнослужащим (бывшим военнослужащим),
лицам, проходящим (проходившим) службу в
войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имеющим (имевшим)
специальное звание полиции,
военнослужащим (бывшим военнослужащим)
пограничных органов федеральной
службы безопасности, получившим
увечье (ранение, травму, контузию) при
исполнении обязанностей военной службы (службы)
в ходе специальной военной операции,
проводимой на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики
и Украины с 24 февраля 2022 г., а также при
выполнении задач по охране государственной границы
Российской Федерации на участках, примыкающих
к районам проведения специальной военной операции,
проводимой на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины с 24 февраля 2022 г.

                              Директору _________________________________

                                           (наименование государственного

                                            учреждения, подведомственного

                               __________________________________________

                                     министерству социального развития,

                                 опеки и попечительства Иркутской области)

                               от _______________________________________

                             ____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                             проживающего  (ей)   по   месту   жительства

                             (пребывания) по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             СНИЛС ______________________________________

                             Телефон: ___________________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить единовременную выплату/предоставить доплату _____

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                     военнослужащего, получившего ранение, дата рождения)

     военнослужащим   (бывшим    военнослужащим),    лицам,    проходящим

(проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской  Федерации

и имеющим (имевшим) специальное звание  полиции,  военнослужащим  (бывшим

военнослужащим)  пограничных  органов  федеральной  службы  безопасности,

получившим увечье (ранение, травму, контузию) при исполнении обязанностей

военной службы (службы) в ходе специальной военной  операции,  проводимой

на  территориях  Донецкой   Народной   Республики,   Луганской   Народной

Республики и Украины с 24 февраля 2022 года, а также при выполнении задач

по охране  государственной  границы  Российской  Федерации  на  участках,

примыкающих к районам проведения специальной военной операции, проводимой

на  территориях  Донецкой   Народной   Республики,   Луганской   Народной

Республики и Украины с 24 февраля 2022 года.

     Единовременную выплату/доплату прошу выплатить через  банк/кредитную

организацию/путем  доставки  организациями  федеральной  почтовой   связи

или   иными    организациями,   осуществляющими  доставку выплат: _______

_______________________________________________________ на счет N _______

________________________________________________________________________.

     За   достоверность   представленных   документов     (сведений) несу

персональную  ответственность.  Против   проверки     представленных мной

сведений не возражаю. В соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   даю   согласие    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку персональных данных, а именно: на сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (предоставление,   доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилия,

имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения,  адрес  места  жительства,

паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных  данных  Оператором  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты/предоставления доплаты.

     Настоящее согласие действует с момента  подписания  в  течении  трех

лет.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи соответствующего заявления.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

____________________                        _____________________________

       (дата)                                       (подпись)".