Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
Форма
____________________________________
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в единый регистр застрахованных лиц
Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь)
(нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному
медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем
которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным
законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(отметить знаком "V" при необходимости):
/--\
| | выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц.
\--/
Учетные данные застрахованного лица
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность 1)
------------------------------
1Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
------------------------------
/--\ /--\
1.3 Отчество (при наличии) 2 ______________ 1.4 Пол: муж. | | жен. | |
\--/ \--/
------------------------------
2При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
------------------------------
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
/---\ /---\
| |1) работающий гражданин | |9) неработающее лицо без
| |Российской Федерации; | |гражданства;
|---| |---|
| |2) работающий постоянно | |10) неработающее лицо, имеющее
| |проживающий в Российской | |право на медицинскую помощь в
| |Федерации иностранный | |соответствии с Федеральным законом
| |гражданин; | |"О беженцах";
|---| |---|
| |3) работающий временно | |11) временно пребывающий на
| |проживающий в Российской | |территории Российской Федерации в
| |Федерации иностранный | |соответствии с договором о
| |гражданин; | |Евразийском экономическом союзе,
| | | |подписанным в г. Астане 29 мая
| | | |2014 г. (далее договор о ЕАЭС)
| | | |трудящийся иностранный гражданин
| | | |государств - членов ЕАЭС;
|---| |---|
| |4) работающее лицо без | |12) член Коллегии Евразийской
| |гражданства; | |экономической комиссии (далее
| | | |Комиссия);
|---| |---|
| |5) работающее лицо, имеющее | |13) должностное лицо Комиссии;
| |право на медицинскую помощь в| |
| |соответствии с Федеральным | |
| |законом "О беженцах"; | |
|---| |---|
| |6) неработающий гражданин | |14) сотрудник органа ЕАЭС,
| |Российской Федерации; | |находящийся на территории
| | | |Российской Федерации.
|---| |---|
| |7) неработающий постоянно | |15) Гражданин РФ, постоянно
| |проживающий в Российской | |проживающий на территории
| |Федерации иностранный | |Республики Абхазия;
| |гражданин; | |
|---| |---|
| |8) неработающий временно | |16) Гражданин РФ, постоянно
| |проживающий в Российской | |проживающий на территории
| |Федерации иностранный | |Республики Южная Осетия.
| |гражданин; | |
\---/ \---/
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом 3 _________________________
(подпись застрахованного лица
или его представителя)
------------------------------
3Поле обязательное для заполнения.
------------------------------
1.6 Дата рождения: __________________ 1.7 Месторождения:_________________
(число, места, год) (указывается
_________________________________________________________________________
в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина _________________________________ (___________________________
1.9 Серия ________ Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ___________________
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лило без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 4:
------------------------------
4Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
к) дата регистрации по месту жительства _________________________________
/--\
| |лицо без определённого места жительства 5.
\--/
------------------------------
5Отмечается знаком "V".
------------------------------
1.13 Адрес места пребывания 6 (указывается в случае пребывания гражданина
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
------------------------------
6Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
в Российской Федерации 7:
------------------------------
7Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
------------------------------
а) вид документа ________________________________________________________
б) серия ________________________ в) номер ______________________________
г) кем и когда выдан ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства):
с _______________________ по ______________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства
- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________
дата подписания _________________, с _______________ по _________________
Наименование организации, город _________________________________________
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов
коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия __________________________ б) номер __________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора
о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств -
членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование: ____________________
_________________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________
_______________________________ с ________________ по ___________________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________
служебный _______________________________________________________________
1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного
сопровождения застрахованного лица:
/---\ /---\
| |SMS-информирование; | |Почтовая рассылка;
|---| |---|
| |Электронная почта; | |Телефонный обзвон;
|---| |---|
| |Информирование посредством | |Иные способы информирования
| |системы обмена текстовыми | |(указать):
| |сообщениями для мобильных | |_______________________________
| |платформ (мессенджеры); | |
\---/ \---/
2. Сведения о представителе застрахованного лица 8
------------------------------
8Сведения о представителе застрахованного лица 8
------------------------------
2.1 Фамилия ________________________ 2.2 Имя ____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
/--\ /--\
2.4 Пол: муж. | | жен. | | 2.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
2.6 Гражданство: ________________________________________________________
(название государства; лило без гражданства)
/---\ /---\ /---\
2.7 Статус законного | |Мать | |Опекун | |Усыновитель
представителя застрахованного | | | | | |
лица (нужное отметить |---| |---| |---|
знаком "V"): | |Отец | |Попечитель | |По
| | | | | |доверенности
| | | | | |
\---/ \---/ \---/
2.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
2.9 Серия ________ Номер ___________ 2.10 Дата выдачи ___________________
Кем выдан _______________________________________________________________
2.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя
застрахованного лица:
Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)
2.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
2.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________
_________________________________________________________________________
2.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 9:
------------------------------
9Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
к) дата регистрации по месту жительства _________________________________
/--\
| |лицо без определённого места жительства 10.
\--/
------------------------------
10Отмечается знаком "V".
------------------------------
2.15 Адрес места пребывания 11 (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
------------------------------
11Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
2.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________
служебный _______________________________________________________________
2.17 Адрес электронной почты ____________________________________________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
______________________________ _____________________ Дата: _____________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
его представителя 12)
------------------------------
12Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Данные подтверждены: ______________________________ _____________________
(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)
медицинской организации (филиала))
М.П.
/--\
| | Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на
\--/ всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации
оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или
письменное информирование по указанным мной контактным данным
(СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо,
телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального
информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения
полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских
осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное
информирование) 13 и получение выписки о полисе ОМС из единого
регистра застрахованных лиц по электронной почте.
------------------------------
13Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на ___________________.
------------------------------
_____________________________________ _________________________________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)
его представителя) 12
------------------------------
12Нужное подчеркнуть.
------------------------------
/--\
| | Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4
\--/ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том
числе сведений, содержащихся в копии основного документа,
удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение.
_____________________________________ _________________________________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)
его представителя) 12
------------------------------
12Нужное подчеркнуть.
13Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _________________.
------------------------------
Форма
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
Территориального фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования
Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина,
представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с
поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением
проходящих военную службу по призыву).
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3 Отчество (при наличии) 1_____________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
------------------------------
1При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
------------------------------
/--\ /--\
1.4 Пол: муж. | | жен. | | 1.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
1.6 Место рождения: _____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.7 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
1.8 Серия _______ 1.9 Номер _________ 1.10 Дата выдачи __________________
(число, месяц, год)
1.11 Кем выдан __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.12 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________
_________________________________________________________________________
1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________
1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______
_________________________________________________________________________
1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________
_________________________________________________________________________
------------------------------
2Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
------------------------------
2. Сведения о представителе застрахованного лица 3
------------------------------
3Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
------------------------------
2.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4 Дата рождения: __________________ 2.5 Гражданство ___________________
(число, месяц, год)
2.6 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
2.7 Серия _______ 2.8 Номер _________ 2.9 Дата выдачи ___________________
(число, месяц, год)
2.10 Кем выдан __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
______________________________ _____________________ Дата: ____________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
его представителя) 4
------------------------------
4Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Данные подтверждены: ______________________________ _____________________
(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)
медицинской организации (филиала)
Территориального фонда ОМС) М.П.
Форма
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования
Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского
страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком
"V") и выдать мне полис ОМС
/--\
| | в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;
\--/
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
/--\
| |1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты
| |рождения;
|--|
| |2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в
| |полисе;
|--|
| |3) окончанием срока действия полиса 1.
\--/
------------------------------
1Для лиц, указанных в пунктах 38 - 42 Правил обязательного медицинского страхования.
------------------------------
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия ________________________ 1.2 Имя ____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность 2)
------------------------------
2Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
------------------------------
1.3 Отчество (при наличии) 3 ____________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
------------------------------
3При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
------------------------------
1.4 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
/---\ /---\
| |1) работающий гражданин | |9) неработающее лицо без
| |Российской Федерации; | |гражданства;
|---| |---|
| |2) работающий постоянно | |10) неработающее лицо, имеющее
| |проживающий в Российской | |право на медицинскую помощь в
| |Федерации иностранный | |соответствии с Федеральным законом
| |гражданин; | |"О беженцах";
|---| |---|
| |3) работающий временно | |11) временно пребывающий на
| |проживающий в Российской | |территории Российской Федерации в
| |Федерации иностранный | |соответствии с договором о
| |гражданин; | |Евразийском экономическом союзе,
| | | |подписанным в г. Астане 29 мая
| | | |2014 г. (далее договор о ЕАЭС)
| | | |трудящийся иностранный гражданин
| | | |государств - членов ЕАЭС;
|---| |---|
| |4) работающее лицо без | |12) член Коллегии Евразийской
| |гражданства; | |экономической комиссии (далее
| | | |Комиссия);
|---| |---|
| |5) работающее лицо, имеющее | |13) должностное лицо Комиссии;
| |право на медицинскую помощь в| |
| |соответствии с Федеральным | |
| |законом "О беженцах"; | |
|---| |---|
| |6) неработающий гражданин | |14) сотрудник органа ЕАЭС,
| |Российской Федерации; | |находящийся на территории
| | | |Российской Федерации.
|---| |---|
| |7) неработающий постоянно | |15) Гражданин РФ, постоянно
| |проживающий в Российской | |проживающий на территории
| |Федерации иностранный | |Республики Абхазия;
| |гражданин; | |
|---| |---|
| |8) неработающий временно | |16) Гражданин РФ, постоянно
| |проживающий в Российской | |проживающий на территории
| |Федерации иностранный | |Республики Южная Осетия.
| |гражданин; | |
\---/ \---/
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом 4 _________________________
(подпись застрахованного лица
или его представителя)
------------------------------
4Поле обязательное для заполнения.
------------------------------
/--\ /--\
1.5 Пол: муж. | | жен. | | 1.6 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
1.7 Место рождения: _____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________
1.9 Серия ________ Номер ___________ 1.10 Дата выдачи __________________
(число, месяц, год)
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 5:
------------------------------
5Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
к) дата регистрации по месту жительства _________________________________
/--\
| |лицо без определённого места жительства 6.
\--/
------------------------------
6Отмечается знаком "V".
------------------------------
1.13 Адрес места пребывания 7 (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
------------------------------
7Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства в Российской Федерации 8:
------------------------------
8Для лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 14 Правил обязательного медицинского страхования.
------------------------------
а) вид документа ________________________________________________________
б) серия __________________________ в) номер ____________________________
г) кем и когда выдан ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории
Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
гражданства):
с _______________________ по ______________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства
- члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия: N ____________
дата подписания _________________, с _____________ по ___________________
Наименование организации, город _________________________________________
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов
коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия __________________________ б) номер ____________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями
договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан
государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование ________
_________________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _____________
_________________________________________________________________________
_______________________________ с ________________ по ___________________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______________ домашний _____________
служебный _______________________________________________________________
1.21.2 Адрес электронной почты __________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного
сопровождения застрахованного лица:
/---\ /---\
| |SMS-информирование; | |Почтовая рассылка;
|---| |---|
| |Электронная почта; | |Телефонный обзвон;
|---| |---|
| |Информирование посредством | |Иные способы информирования
| |системы обмена текстовыми | |(указать):
| |сообщениями для мобильных | |_______________________________
| |платформ (мессенджеры); | |
\---/ \---/
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных
данных 9
------------------------------
9Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
------------------------------
2.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
/--\ /--\
2.4 Пол: муж. | | жен. | | 2.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
3. Сведения о представителе застрахованного лица 10
------------------------------
10Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
------------------------------
3.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
3.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
/--\ /--\
3.4 Пол: муж. | | жен. | | 3.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
3.6 Гражданство: ________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
/---\ /---\ /---\
3.7 Статус законного | |Мать | |Опекун | |Усыновитель
представителя застрахованного | | | | | |
лица (нужное отметить |---| |---| |---|
знаком "V"): | |Отец | |Попечитель | |По
| | | | | |доверенности
| | | | | |
\---/ \---/ \---/
3.8 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
3.9 Серия ________ Номер ___________ 3.10 Дата выдачи ___________________
Кем выдан _______________________________________________________________
3.11 Реквизиты документа, удостоверяющего статус законного представителя
застрахованного лица:
Серия _______ Номер _________ Дата выдачи ___________ (число, месяц, год)
3.12 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
3.13 Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) _________
_________________________________________________________________________
3.14 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 11:
------------------------------
11Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
к) дата регистрации по месту жительства _________________________________
/--\
| |лицо без определённого места жительства 12.
\--/
------------------------------
12Отмечается знаком "V".
------------------------------
3.15 Адрес места пребывания 13 (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту
жительства):
------------------------------
13Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.
------------------------------
/-----------------\
а) почтовый | | | | | | | б) субъект
индекс \-----------------/ Российской
Федерации ___________________________
(республика, край, область,
округ)
в) район ____________________________ г) город __________________________
д) населенный пункт _________________ е) улица __________________________
(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)
ж) N дома (владения) ____ з) корпус (строение) ___ и) квартира (ком.) ___
3.16 Телефон (с кодом): мобильный ________________ домашний _____________
служебный _______________________________________________________________
3.17 Адрес электронной почты ____________________________________________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
______________________________ _____________________ Дата: _____________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
его представителя 14)
------------------------------
14Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Данные подтверждены: ______________________________ _____________________
(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)
медицинской организации (филиала))
М.П.
/--\
| | Согласен(на) на индивидуальное информационное сопровождение СМО на
\--/ всех этапах оказания медицинской помощи и по вопросам организации
оказания медицинской помощи в системе ОМС, а также на устное или
письменное информирование по указанным мной контактным данным
(СМС-сообщение, приложение-мессенджер, электронное письмо,
телефонный обзвон, почтовая рассылка, иные способы индивидуального
информирования) в рамках законодательства ОМС (о порядке получения
полиса, необходимости прохождения профилактических медицинских
осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное
информирование) 15 и получение выписки о полисе ОМС из единого
регистра застрахованных лиц по электронной почте.
------------------------------
15Отказаться от СМС-информирования (в т.ч. через приложение-мессенджер) Вы можете на _____________.
------------------------------
_____________________________________ _________________________________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)
его представителя) 14
------------------------------
14Нужное подчеркнуть.
------------------------------
/--\
| | Согласие на обработку персональных данных в соответствии с частью 4
\--/ статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", даю согласие на обработку моих персональных данных, в том
числе сведений, содержащихся в копии основного документа,
удостоверяющего личность, адреса электронной почты, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение.
_____________________________________ _________________________________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи)
его представителя) 14
------------------------------
14Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Форма
____________________________________
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)/
Территориального фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на
материальном носителе
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):
/--\
| |1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса
| |гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть)
| |на материальном носителе N __________________________________________
|--|
| |2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского
| |страхования.
\--/
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3 Отчество (при наличии) 1 ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
------------------------------
1При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
------------------------------
/--\ /--\
1.4 Пол: муж. | | жен. | | 1.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
1.6 Место рождения: _____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.7 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
1.8 Серия ________ 1.9. Номер ___________ 1.10 Дата выдачи ______________
Кем выдан _______________________________________________________________
1.12 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________
1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______
_________________________________________________________________________
1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________
_________________________________________________________________________
------------------------------
2Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
------------------------------
2. Сведения о представителе застрахованного лица 3
------------------------------
3Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
------------------------------
2.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4 Дата рождения: ___________________ 2.5 Гражданство __________________
(число, месяц, год)
2.6 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
2.7 Серия ________ 2.8. Номер ___________ 2.9 Дата выдачи _______________
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
______________________________ _____________________ Дата: ____________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
его представителя) 4
------------------------------
4Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Данные подтверждены: ______________________________ _____________________
(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)
медицинской организации (филиала)
Территориального фонда ОМС) М.П.
Форма
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)/
Территориального фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАПРОС
на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений
о полисе обязательного медицинского страхования
Прошу предоставить выписку из единого регистра застрахованных лиц
сведений о полисе обязательного медицинского страхования.
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3 Отчество (при наличии) 1 ___________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
------------------------------
1При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
------------------------------
/--\ /--\
1.4 Пол: муж. | | жен. | | 1.5 Дата рождения _______________________
\--/ \--/ (число, месяц, год)
нужное отметить знаком "V"
1.6 Место рождения: _____________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.7 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
1.8 Серия ________ 1.9 Номер ___________ 1.10 Дата выдачи _______________
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.11 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лило без гражданства)
1.12 Гражданство: _______________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____________
_________________________________________________________________________
1.14 Телефон (с кодом): ________ 1.15 Адрес электронной почты: __________
1.16 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации: ______
_________________________________________________________________________
1.17 Адрес места пребывания 2: __________________________________________
_________________________________________________________________________
------------------------------
2Указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства.
------------------------------
2. Сведения о представителе застрахованного лица 3
------------------------------
3Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
------------------------------
2.1 Фамилия _____________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2 Имя _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
2.4 Дата рождения: ___________________ 2.5 Гражданство __________________
(число, месяц, год)
2.6 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или
признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ______________________________________________________________
2.7 Серия ________ 2.8. Номер ___________ 2.9 Дата выдачи _______________
Кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.10 Реквизиты доверенности: N __________ Дата: _________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
2.11 Телефон (с кодом): ________ 2.12 Адрес электронной почты: __________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
______________________________ _____________________ Дата: ____________
(подпись застрахованного лица/ (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
его представителя) 4
------------------------------
4Нужное подчеркнуть.
------------------------------
Данные подтверждены: ______________________________ _____________________
(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)
медицинской организации (филиала)
Территориального фонда ОМС) М.П.
Форма
ВЫПИСКА
из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного
медицинского страхования
Информация о застрахованном лице
Фамилия: ________________________________________________________________
Имя: ____________________________________________________________________
Отчество (при наличии): _________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
/--\ /--\
Пол (нужное отметить знаком "V") муж. | | жен. | |
\--/ \--/
Гражданство: ____________________________________________________________
Единый номер полиса ОМС: ________________________________________________
Срок действия полиса ОМС (указываются):
- дата начала действия полиса ОМС ______________________________________;
- дата окончания действия полиса ОМС: __________________________________.
- полис ОМС бессрочный.
Информация о страховой медицинской организации
Реестровый номер: _______________________________________________________
Наименование: ___________________________________________________________
Номер телефона: _________________________________________________________
Субъект Российской Федерации: ___________________________________________
(территория страхования (наименование субъекта)
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747 О размещении... |