Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности самостоятельного функционирования выделяемых и оставшихся частей участка мелиорированных земель, осушенных (орошаемых) мелиоративными системами, находящимися в собственности Вологодской области

Приложение 1
к Административному регламенту

Регистрационный N ________ от "__" __________ 20_ г.

(заполняется работником Департамента)

                                          Департамент сельского хозяйства

                                          и продовольственных ресурсов

                                          Вологодской области,

                                          ул. Предтеченская, д. 19,

                                          г. Вологда, 160000

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче заключения о возможности

           самостоятельного функционирования выделяемых

            и оставшихся частей участка мелиорированных

           земель, осушенных (орошаемых) мелиоративными

              системами, находящимися в собственности

                         Вологодской области

     Сведения о заявителе:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное

        наименования юридического лица или фамилия, имя, отчество

    (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

2) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (место нахождения (адрес) юридического лица, индивидуального

        предпринимателя или место жительства физического лица)

3) адрес электронной почты: ____________________________________________;

4) номер контактного телефона: _________________________________________,

     Прошу    выдать    заключение   о   возможности     самостоятельного

функционирования выделяемых и оставшихся частей  участка  мелиорированных

земель _________________________________________________________________,

                     (кадастровый номер земельного участка)

находящегося на территории ______________________________________________

                            (наименование муниципального округа, района)

Вологодской области, осушенного (орошаемого) мелиоративной системой _____

________________________________________________________________________,

                (наименование мелиоративной системы)

являющейся собственностью Вологодской области.

     Способ  получения  решения  по  результатам  рассмотрения  заявления

(лично, по почте, по электронной почте - указать адрес): ________________

________________________________________________________________________.

_____________________________ _________________ _________________________

  (должность руководителя         (подпись)       (расшифровка подписи)

      юридического лица)

М.П. (при наличии)