Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 23.12.2022 N 1214

На бланке организации

В министерство социально-демографической и семейной политики Самарской области

Заявление
о предоставлении в 20___ году субсидии
______________________________________________________
на финансовое обеспечение (возмещение) затрат,
(выбрать нужное)
связанных с оказанием услуг по организации пунктов временного размещения (пребывания) лиц, покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области не ранее 18 февраля 2022 года и прибывших на территорию Самарской области, а также детей указанных лиц, родившихся после прибытия в Российскую Федерацию

(указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)

		Прошу предоставить субсидию в размере ______ рублей ______ копеек
(			)
	(указывается сумма цифрами и прописью)
в соответствии с Порядком определения объема и предоставления в 2022 году субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат, связанных с оказанием услуг по организации пунктов временного размещения (пребывания) лиц, покинувших территорию Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области не ранее 18 февраля 2022 года и прибывших на территорию Самарской области, а также детей указанных лиц, родившихся после прибытия в Российскую Федерацию (далее - Порядок).

Сообщаю, что с Порядком ознакомлен.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в документах, представленных в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму предоставленной субсидии в бюджет Самарской области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку министерством социально-демографической и семейной политики Самарской области моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона, со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

Всю необходимую информацию прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком V):

	почтовому
		(указать почтовый адрес)
	электронной почты
		(указать адрес электронной почты)

Руководитель или иное уполномоченное лицо организации
(должность)		(подпись)		(И.О. Фамилия)

М.П.

номер регистрации

дата

(должность специалиста)		(подпись)		(И.О. Фамилия)