Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению об организации
торговли при проведении
праздничных, спортивно-массовых
и культурно-массовых мероприятий
на территории городского округа
Жигулевск Самарской области

					Главе городского округа Жигулевск
					Самарской области
					г. Жигулевск, ул. Пушкина, 17
от					Паспорт серия		N
		выдан "__" _______ _____ г.
Место регистрации:

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________ (ФИО), даю согласие на обработку приведенных в представленных мною документах персональных данных, в том числе фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы, дате и месте рождения, домашнего адреса, контактного телефона и иной информации, которая указана в моих документах, а также согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в соответствии с требованиями законодательства.

Мне известно, что под обработкой моих персональных данных подразумевается совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни.

Данное согласие действительно на время рассмотрения обращения и хранится 5 лет с указанными персональными данными на бумажных носителях в администрации городского округа Жигулевск. Данное согласие отзывается по личному заявлению. Подтверждаю, что ознакомлен с Положением об обработке персональных данных. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены:

- в случае моего отказа от предоставления своих персональных данных при обращении в администрацию городского округа Жигулевск рассмотрение моего обращения невозможно;

- в случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных в период рассмотрения моего обращения - рассмотрение моего обращения подлежит прекращению.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)