Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Новосибирской области
от 23.12.2022 N 616-п

Форма

                                          В _____________________________________________

                                               (наименование уполномоченного органа,

                                           осуществляющего учет граждан, в качестве лиц,

                                            имеющих право на предоставление земельного

                                                             участка)

                                          от ____________________________________________

                                          _______________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                                        наличии) заявителя)

                                          зарегистрированного (ой) по месту жительства

                                          по адресу: ____________________________________

                                          _______________________________________________

                                           (индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                                                             квартира)

                                          адрес фактического проживания: ________________

                                          _______________________________________________

                                          страховой номер индивидуального лицевого  счета

                                          (СНИЛС): ______________________________________

                                          адрес электронной почты: ______________________

                                                                     (при необходимости)

                                          телефон: ______________________________________

                                        Заявление

         о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление

             земельного участка для индивидуального жилищного строительства

     Я, ________________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

отношусь к категории (указать) _________________________________________________________.

     Прошу поставить меня на учет в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного участка, находящегося в государственной  собственности  Новосибирской  области

или  муниципальной  собственности  (нужное  подчеркнуть),  а  также  земельного  участка,

государственная собственность на который не разграничена, для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю, что я, ________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

не использовал (а) свое право на получение земельного участка в собственность бесплатно.

     Подтверждаю,  что  ____________________  принят  (а,   ы)   на   учет   в   качестве

нуждающегося(ейся, ихся) в жилом помещении в ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

        (указывается орган местного самоуправления, где состоите на учете в качестве

                                      нуждающихся) *(1)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

"_____" ____________ 20___ г.  ___________   ____________________________________________

                                (подпись)     (инициалы (отчество при наличии), фамилия)

_______________________

*(1) - в случае если не состоите на учете в качестве нуждающегося (ейся, ихся) в жилых помещениях, ставится прочерк. Отсутствие наименования органа местного самоуправления свидетельствует о том, что заявитель не состоит на учете в каком-либо органе в качестве нуждающегося (ейся, ихся) в жилых помещениях.