Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Кургана
от "19" 12.2022 г. N 9383
"О внесении изменений в
постановление Администрации
города Кургана от 18.08.2020 г.
N 4771 "Об организации
транспортного обслуживания
граждан, пользующихся правом
льготного проезда на
муниципальных маршрутах
регулярных перевозок пассажиров
на территории города Кургана с
использованием персональных
бесконтактных микропроцессорных
пластиковых карт"

"Приложение 4
к Положению
о персональных бесконтактных
микропроцессорных пластиковых
картах для обеспечения
безналичной оплаты льготного
проезда на муниципальных
маршрутах регулярных перевозок
пассажиров на территории
города Кургана

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  на выдачу индивидуального бесплатного проездного билета используемого

          в качестве социальной электронной транспортной карты

     Я, _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. прописью и полностью)

     (далее  -  Пользователь)  прошу  Департамент   развития   городского

хозяйства  Администрации  города  Кургана  (далее  -  Оператор)   принять

заявление на (в предлагаемых вариантах поставить свою подпись):

     1) выдачу Именного бесплатного  проездного  билета  (далее  -  ИБПБ)

____________ (подпись);

     для  подключения  к  автоматизированной  системе  оплаты   льготного

проезда на пассажирском транспорте общего пользования  города   Кургана и

зарегистрировать  меня  в   единой   базе   данных   реестра   социальных

транспортных  карт  (далее  -   РСТК)   как   пользователя   услугой   по

предоставлению льготного проезда на  муниципальных  маршрутах  регулярных

перевозок пассажиров на территории города Кургана.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", я даю согласие Оператору на проверку  и  обработку,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу третьим лицам, если это необходимо для в случаях,  установленных

нормативными  документами  вышестоящих  органов   и   законодательством),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящей  анкете,  с  использованием  средств  автоматизации   и/или без

использования таких средств,  в  том  числе  на  информационный   обмен с

органами исполнительной власти города Кургана для предоставления льгот по

оплате проезда на пассажирском транспорте.  Кроме  этого,  я  подтверждаю

свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в том

числе персональных  данных)  в  защищенном  виде  с  помощью  протоколов,

описанных в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет.  Указанные

мною персональные данные предоставляются в целях  выдачи  и  обслуживания

ИБПБ  и  размещенных  на  ней  электронных  приложений  в  информационных

системах  обработки   персональных   данных   организаций,   занимающихся

обслуживанием ИБПБ. Я даю согласие (в случае необходимости) на  нанесение

персональных данных Пользователя карты, а  именно:  фотографии,  фамилии,

имени,  отчества,  даты   рождения,   номера   страхового   свидетельства

обязательного  пенсионного  страхования  на  поверхность  ИБПБ.  Согласие

предоставляется с даты заполнения заявления и действует в  течение  срока

хранения персональных данных Пользователя, установленного Оператором.  По

истечении срока хранения  или  при  поступлении  Оператору   заявления от

Пользователя, касающегося его персональных данных (в соответствии с п.  7

ст. 14  ФЗ  N  152  от  27.07.2006  г.)  согласие  может  быть  отозвано.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что  заведомо

ложные сведения, сообщенные о себе или пользователе льготной транспортной

карты в заявлении, могут повлечь отказ  в  отношении  меня  в  оформлении

льготной транспортной карты.

                     ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _______________ Имя _______________ Отчество ____________________

Дата рождения (число, месяц, год) ________________________ Пол: _________

Документ, удостоверяющий личность: _____________Серия _______ N _________

Дата выдачи документа _____________, Место выдачи документа _____________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Адрес места прописки (город, улица, дом, квартира): _____________________

Наименование документа, удостоверяющего льготу __________________________

Статья документа, удостоверяющего льготу ________________________________

Документ, удостоверяющий льготу: серия _______________ N ________________

Дата выдачи документа, удостоверяющего льготу ___________________________

Наименование организации, выдавшей документ на льготу ___________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

Условия   договора   поручения   между   Пользователем   и   организацией

занимающейся обслуживанием ИБПБ, размещенные на  официальном   сайте этой

организации, а также на официальном сайте МКУ "Транспортное   управление"

(www.mutu-kgn.ru) принимаю и обязуюсь их соблюдать.

О готовности ИБПБ прошу проинформировать меня (нужное подчеркнуть):

- по контактному телефону ______________________________________

- на электронную почту __________________________________________________

Я предупрежден (а), что если оформленная на меня ИБПБ   будет   уличена в

мошеннических действиях либо в нарушении  правил   пользования ИБПБ,   то

организация занимающейся обслуживанием ИБПБ,  имеет право в одностороннем

порядке произвести блокировку ИБПБ.

Дата заполнения: _____________________

Подпись заявителя (представителя): ___________/________________________/

N дела в МФЦ (в случае обращения заявителя через МФЦ) ___________________

-------------------------------------------------------------------------

Согласно поданного заявления на получение ИБПБ Департаментом на Ваше  имя

оформлена ИБПБ ________________________.

Отметка об уведомлении заявителя о готовности ИБПБ _______________________

Пункт выдачи ИБПБ: _МКУ "Транспортное управление"_

Дата выдачи ИБПБ "___" _____________ 20__ г.

Подпись заявителя в получении ______________ (__________________________)

Специалист, принявший заявление: ____________________ (_________________)

Специалист, оформивший выдачу ИБПБ _____________ (______________________)

                                                                       ".