Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 декабря 2022 года N 1280-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, проживающим в Саратовской
области, поступившим на военную службу по контракту для
участия в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской и Херсонской областей в составе
Федеральной службы войск национальной гвардии
Российской Федерации

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" _______________ года рождения, место рождения: ___________________,

пол _____, паспорт: серия ________ N _________, выдан ___________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, код подразделения _______, зарегистрированный

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

на    разглашение    (представление)    уполномоченному   исполнительному

органу области в сфере здравоохранения и уполномоченному  исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением   единовременной   денежной   выплаты   в      соответствии с

постановлением Правительства Саратовской области от 12 августа 2022  года

N 735-П "О  предоставлении  единовременной  денежной  выплаты  гражданам,

проживающим в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей  в  составе  Федеральной  службы  войск

национальной гвардии Российской Федерации" в установленном порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением  единовременного  пособия  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 12  августа  2022  года   N 735-П "О

предоставлении единовременной денежной выплаты гражданам,  проживающим  в

Саратовской области, поступившим  на  военную  службу  по   контракту для

участия в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,     Запорожской и

Херсонской областей  в  составе  Федеральной  службы  войск  национальной

гвардии Российской Федерации", в рамках межведомственного информационного

взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010  года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том  числе  путем  выдачи

документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _____________ 20___ года   _____________ __________________________

                                   (подпись)           (Ф.И.О.)".