Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 декабря 2022 года N 1280-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, проживающим в Саратовской
области, поступившим на военную службу по контракту для
участия в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской и Херсонской областей в составе
Федеральной службы войск национальной гвардии
Российской Федерации

                              Руководителю   исполнительного       органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________ N _________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

12 августа 2022 года N 735-П "О  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты гражданам, проживающим  в  Саратовской  области,   поступившим на

военную службу по контракту для участия в специальной военной операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской  и  Херсонской  областей  в  составе  Федеральной

службы войск национальной гвардии Российской Федерации"  прошу  назначить

_________________________________________________________________________

                                    (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

____________ 2022 года __________________________________________________

(дата смерти)             (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

________________________________________________________________________,

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным  лечением  в течение не  менее трех  последних  месяцев

\-/ срока обращения  за назначением  единовременной  денежной  выплаты, с

    установленного   пунктом 7   Положения   о   порядке   предоставления

    единовременной денежной выплаты гражданам, проживающим  в Саратовской

    области,  поступившим  на военную службу  по контракту  для участия в

    специальной  военной  операции   на  территориях   Украины,  Донецкой

    Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,  Запорожской  и

    Херсонской  областей в составе  Федеральной службы войск национальной

    гвардии    Российской    Федерации,    утвержденного   постановлением

    Правительства  Саратовской области  от 12  августа 2022 года  N 735-П

    (далее - Положение),  вследствие чего  он не мог лично обратиться  за

    назначением единовременной  денежной выплаты  в установленном порядке

    (____________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________);

                 (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка, матери,  отца,  брата,  сестры

\-/ (за  исключением  лиц,  указанных  в  пункте 5 Положения)  заявителя,

    наступившей  в  последний   месяц   срока  обращения  за  назначением

    единовременной денежной выплаты,  установленного пунктом 7  Положения

    (____________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________);

        (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                            актовая запись о смерти);

/-\ с установлением  родственной  связи  заявителя  с погибшим  (умершим)

\-/ гражданином   по   истечении   срока    обращения   за    назначением

    единовременной денежной выплаты, установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с установлением  гибели  (смерти)  гражданина  по  истечении срока  с

\-/ обращения    за    назначением    единовременной   денежной  выплаты,

    установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

__________________________________________________________________.

(указываются номер счета, наименование кредитной организации и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                 _________________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____________ 20___ года N __________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "___" ______________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременной  денежной  выплаты  членам  семьи  граждан,

проживающих в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной   Республики в

составе  Федеральной  службы  войск   национальной   гвардии   Российской

Федерации, приняты "___" _________________ 20___ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".