Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 декабря 2022 года N 1280-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, проживающим в Саратовской
области, поступившим на военную службу по контракту для
участия в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской и Херсонской областей

                              Руководителю   исполнительного       органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия _________ N _________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

18 июля 2022  года  N 621-П  "О  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты гражданам, проживающим  в  Саратовской  области,   поступившим на

военную службу по контракту для участия в специальной военной операции на

территориях Украины, Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной

Республики, Запорожской и Херсонской областей" прошу назначить __________

_________________________________________________________________________

                                   (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

_____________ 2022 года _________________________________________________

(дата смерти)

________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

по отношению к которому _________________________________________________

                                       (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                  (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным лечением  в  течение  не менее  трех  последних месяцев

\-/ срока обращения  за назначением  единовременной  денежной  выплаты, с

    установленного  пунктом 7   Положения   о   порядке    предоставления

    единовременной денежной выплаты гражданам,  проживающим в Саратовской

    области,  поступившим  на военную службу  по контракту  для участия в

    специальной  военной   операции   на  территориях  Украины,  Донецкой

    Народной  Республики,  Луганской  Народной Республики,  Запорожской и

    Херсонской  областей,   утвержденного  постановлением   Правительства

    Саратовской области от 18 июля 2022 года N 621-П (далее - Положение),

    вследствие   чего  он   не   мог  лично  обратиться   за  назначением

    единовременной денежной выплаты в установленном порядке (____________

    ___________________________________________________________________);

                 (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка, матери,  отца,  брата,  сестры

\-/ (за  исключением  лиц,  указанных  в  пункте 5 Положения)  заявителя,

    наступившей  в  последний   месяц   срока  обращения  за  назначением

    единовременной денежной выплаты,  установленного пунктом 7  Положения

    (____________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________);

        (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                            актовая запись о смерти);

/-\ с установлением  родственной  связи  заявителя  с погибшим  (умершим)

\-/ гражданином   по   истечении   срока    обращения   за    назначением

    единовременной денежной выплаты, установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с установлением  гибели  смерти)  гражданина  по  истечении  срока  с

\-/ обращения    за    назначением    единовременной   денежной  выплаты,

    установленного пунктом 7 Положения;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

________________________________________________________________________.

        (указываются номер счета, наименование кредитной организации

                            и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года N _________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "___" ______________ 20__ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

--------------------------------- Линия отреза --------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  единовременной  денежной  выплаты членам  семьи   граждан,

проживающих в Саратовской  области,  поступившим  на  военную   службу по

контракту для участия  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Запорожской и Херсонской областей, приняты "___" ____________ 20___ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".