Приложение N 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     Администрации ______________________

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                           рождения, реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                     ____________________________________

                                     о рождении), СНИЛС, место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                     ____________________________________

                                              электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                Заявление о расторжении договора передачи

             (приватизации) жилого помещения в собственность

Дата: ________________________

     Прошу расторгнуть договор передачи приватизации жилого   помещения в

собственность от __________________ N _______________ на жилое помещение,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Предварительное согласие органов опеки и попечительства   на  расторжение

договора передачи  (приватизации)   жилого   помещения   в  собственность

получено: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать реквизиты документа)

           (данный абзац заполняется заявителем при наличии

                     соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО:   перемена   имени,   установление  отцовства,  заключение    брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств)

     Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

_________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

принимает     решение       самостоятельно           без         согласия

родителя/усыновителя/опекуна в  связи   с   объявлением   его   полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

            несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

          (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность (личности) заявителя (-ей)   установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______