Приложение N 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 4
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         Администрации __________________

                                                               Заявитель:

                                         ________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

                              дата и место рождения, реквизиты документа,

                                         ________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                         ________________________________

                                    о рождении), СНИЛС,  место жительства

                                                          (телефон, адрес

                                         ________________________________

                                                        электронной почты

                                         указывается по желанию заявителя

        Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее

                   приватизированного жилого помещения

Дата: ______________________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: _______

________________________________________________________________________,

заключив договор безвозмездной передачи жилого помещения в  муниципальную

собственность.

     Документом, подтверждающим право собственности на  приватизированное

жилое помещение, является: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное согласие    органов    опеки  и   попечительства  на

заключение  договора      безвозмездной  передачи   жилого   помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем при

                    наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО:    перемена   имени,  установление   отцовства,   заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (данный абзац заполняется заявителями при наличии

                        соответствующих обстоятельств)

     Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

_________________________________________________________________________

                                   (ФИО)

_________________________________________________________________________

принимает         решение      самостоятельно         без        согласия

родителя/усыновителя/опекуна    в  связи   с  объявлением  его  полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

            несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

          (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность (личности) заявителя(-ей)   установлена(-ны),   подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/ Дата ______________ вх. N _______