Приложение 7. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 7
к Правилам благоустройства
территории городского
поселения город Лебедянь

Разрешение
на осуществление земляных работ N _______ от "__" 20_______ г. (работы на проезжей части автомобильных дорог проводятся после регистрации в ГИБДД)

наименование и адрес

заявителя _________________________ тел. __________________

____________________

Адрес работ: район _______________________________ улица __________________

Участок от ___________________________ до _________________________________

Вид работ _________________________________________________________________

Объем _____________________________________________________________________

Производство работ разрешено

с "__" _________________ 20__ г. по "__" _______________ 20__ г.

в том числе закрытие движения

по улице ______________________ на участке ________________________________

разрешено с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

Вид и объем вскрываемого покрытия _________________________________________

Проезжая часть ____________________________________________________________

Тротуар ___________________________________________________________________

Зеленые насаждения (деревья, кустарники, газон), грунт _______________.

Внутридворовые территории ________________________________________________.

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления

до "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Сведения о производителе работ (Ф.И.О., должность, телефон)

___________________________________________________________________________

Особые условия:

___________________________________________________________________________

_______________________________________________(_________________________)

(ФИО, подпись должностного лица)