Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                    от __________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                 Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг___________________________________________ дата рожд.________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный _____________________код

подразделения ______________ дата ______________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Супруга__________________________________________ дата рожд.________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный _____________________код

подразделения _________________ дата ___________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)____________________________код подразделения______________ дата

выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ________________________код подразделения___________дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о)________________________код подразделения __________________дата

выдачи_____________,проживает по адресу:_________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ___________________код подразделения______________________ дата

выдачи_____________, проживает по адресу: _______________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

     1)________________________________________ ____________ ___________;

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

     2)________________________________________ ____________ ___________.

        (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги_____________

_____________________________

     * - рекомендуемая форма