Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 21 декабря 2022 г. N 2949-п "Об организации системы лабораторного скрининга населения Свердловской области на гемоконтактные инфекции в 2023 году" (документ не действует)
- Приложение N 6. Форма индивидуального электронного бланка направления материала на проведение арбитражного обследования на ВИЧ
Приложение N 6. Форма индивидуального электронного бланка направления материала на проведение арбитражного обследования на ВИЧ
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21 декабря 2022 г. N 2949-п
Форма индивидуального электронного бланка направления материала на
проведение арбитражного обследования на ВИЧ
/-----------------------------------------------------------------------\
|Угловой штамп медицинской организации, |
|название лаборатории |
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала пациента на проведение арбитражного лабораторного |
| исследования на наличие антител к ВИЧ |
| |
| Регистрационный N _______ |
| |
|Фамилия пациента |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Имя |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Отчество |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
| |
|Пол (м; ж) _________ Дата месяц год рождения |
| /-----------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
|Гражданство ___________________________________________________________|
|Адрес (регистрации) ___________________________________________________|
|Адрес фактич. проживания ______________________________________________|
|Контактный телефон ___________________________________________________|
|Полис ОМС N /-----------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
| |
|СНИЛС N /--------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------/ |
| |
|Код обследуемого контингента __________ Срок беременности _____________|
|Название МО, направившей биологический материал _______________________|
|_______________________________________________________________________|
|Отделение _____________________________________________________________|
|Ф.И.О. врача направившего паци