Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 21 декабря 2022 г. N 2949-п "Об организации системы лабораторного скрининга населения Свердловской области на гемоконтактные инфекции в 2023 году" (документ не действует)
- Приложение N 5. Форма индивидуального электронного бланка направления материала на проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту В, гепатиту С
Приложение N 5. Форма индивидуального электронного бланка направления материала на проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту В, гепатиту С
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21 декабря 2022 г. N 2949-п
Форма индивидуального электронного бланка направления материала на
проведение скринингового исследования на наличие антител к ВИЧ, гепатиту
В, гепатиту С
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
| | Регистрационный номер N |
| | (по списку пациентов) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие антител к ВИЧ |
| |
|Фамилия пациента |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Имя |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Отчество |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
| |
|Пол (м; ж) ______ Дата месяц. год рождения |
| /-----------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| |
|Гражданство ___________________________________________________________|
|Адрес (регистрации) ___________________________________________________|
|Адрес фактич. проживания ______________________________________________|
|Контактный телефон ____________________________________________________|
| |
| |
|Паспорт серия/-----------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
| |
|Полис ОМС N /-----------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
| |
|СНИЛС N /--------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------/ |
| |
|Код контингента обследуемого __________________________________________|
|Срок беременности _____________________________________________________|
|Дата взятия материала "_____" _______________ 20___ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_______________________________________________________________________|
|подпись ________________________ телефон ______________________________|
|Госзаказ - ( ) |
|ОМС - ( ) |
|Договор - ( ) |
| |
|Результаты исследования методом ИФА |
|(указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
| | Регистрационный номер N |
| | (по списку пациентов) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
| НАПРАВЛЕНИЕ* |
| материала на проведение скринингового исследования |
| на наличие HBsAg |
| |
|Фамилия пациента |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Имя |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
|Отчество |
|/-----------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | |
|\-----------------------------------------/ |
| |
|Пол (м; ж) _________ Дата месяц. год рождения |
| /-----------------------\ |
| | | | | | | | | | |
| \-----------------------/ |
| |
|Гражданство ___________________________________________________________|
|Адрес (регистрации) ___________________________________________________|
|Адрес фактич. проживания ______________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| |
|Полис ОМС N /-----------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| |
| |
|СНИЛС N /--------------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \--------------------------------------------/ |
|Код контингента обследуемого __________________________________________|
|Срок беременности _____________________________________________________|
|Дата взятия материала "___" _____________ 20__ г. |
|Вид клинического материала: кровь, сыворотка |
|Ф.И.О. врача, направившего пациента на обследование |
|_______________________________________________________________________|
|подпись _______________________ телефон _______________________________|
|Госзаказ - ( ) |
|ОМС - ( ) |
|Договор - ( ) |
| |
|Результаты исследования методом ИФА |
|(указываются в штампе лаборатории) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
| Угловой штамп | Название отделения |
| медицинской организации | |
|