Приложение N 1. Акт обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации муниципального
района "Прилузский"

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа управления по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям муниципального образования		Глава сельского поселения
		(сельское поселение)
____________ ___________________		___________ ___________________
(подпись) (фамилия и инициалы)		(подпись) (фамилия и инициалы)
"_____" _________________ 20 ____ г.		"_____" _____________ 20 ____ г.
М.П.		М.П.

                                 АКТ

      обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате

                         чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

                           (местонахождение объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник _____________________________________________________________

                         (ведомственная принадлежность)

Параметры объекта

_________________________________________________________________________

                       (длина, ширина, высота)

Характеристики и объёмы повреждений   (разрушений)    по   конструктивным

элементам

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии

_________________ ______________ _________________ ______________________

    (должность)        (ф.и.о.)      (подпись)             (дата)

Члены комиссии:

_________________ ______________ _________________ ______________________

    (должность)        (ф.и.о.)      (подпись)             (дата)