Приложение 5. Анкета кандидата для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации - представителя от Законодательного Собрания Калужской области

Приложение 5
к Регламенту Законодательного
Собрания Калужской области

                                 АНКЕТА

                  кандидата для наделения полномочиями

             сенатора Российской Федерации - представителя

            от Законодательного Собрания Калужской области

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                       поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                       заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Трудовая деятельность (включая  учебу в  высших и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения,  указанные  в  пунктах  1 - 9,  соответствуют  данным  трудовой

книжки.

________________________   ________________   ___________________________

 (должность специалиста       (подпись)                (Ф.И.О.)

кадрового подразделения)

10. Участие в выборных представительных органах: ________________________

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения, а также другая информация, которую  кандидат

желает сообщить о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________________   _____________________________________________

                               (подпись кандидата, инициалы, фамилия)