Приложение 1. Заявление об обеспечении возможности присутствия на заседании

Приложение 1
к Регламенту Законодательного
Собрания Калужской области

                                                          Лицевая сторона

                                    В Законодательное Собрание

                                    Калужской области

                       от гражданина (ки) _______________________________

                                           (фамилия, имя и отчество (при

                                                       наличии)

                                          _______________________________

                                                (паспортные данные)

              проживающего (ей) по адресу _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (адрес  регистрации, контактный

                                    телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   обеспечить   возможность   моего  присутствия  на  заседании

Законодательного Собрания Калужской области, которое состоится

"___" ____________ 20___ года,

/--\

|  | в течение всего заседания;

|--|

|  | в течение промежутка времени: с _______ часов до _______ часов;

|--|

|  | при рассмотрении вопроса __________________________________________.

\--/

Являюсь представителем <*> _____________________________________________,

                           (наименование организации (юридического лица),

                            общественного объединения, государственного

                              органа, органа местного самоуправления,

                            представителем которого является гражданин)

где занимаю должность <*> ______________________________________________.

Дата оформления заявления: "___" ____________ 20___ г.

______________________/_________________________________________________/

(подпись гражданина)                (Ф.И.О. гражданина)

-----------------------------

<*> заполняется,   если  гражданин  является  представителем  организации

(юридического лица), общественного объединения, государственного  органа,

органа местного самоуправления; должность указывается при наличии.

-----------------------------

Сведения о том, что гражданин ___________________ является представителем

____________________________________________________________ подтверждаю.

Дата заверения сведений: "___" ____________ 20___ г.

______________________/_________________________________________________/

(подпись руководителя)        (должность, Ф.И.О. руководителя)

МП.

                                                        Оборотная сторона

     Я ___________________________ даю согласие Законодательному Собранию

Калужской  области  в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона "О

персональных  данных" на  автоматизированную, а также  без  использования

средств  автоматизации   обработку  моих   персональных  данных  в  целях

обеспечения  моего  присутствия на  заседании  Законодательного  Собрания

Калужской  области, на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3

статьи 3 Федерального  закона  "О персональных  данных",  со  сведениями,

представленными мной в Законодательное Собрание Калужской области.

     Настоящее согласие дается на  период до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в  соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________

                              (подпись заявителя, инициалы, фамилия)