Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение понесенных затрат, связанных с оказанием услуг в сфере социального обслуживания граждан в целях реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами

Приложение N 1

к Порядку

определения объема и предоставления субсидий

некоммерческим организациям, не являющимся

государственными (муниципальными) учреждениями,

на оказание услуг в сфере социального обслуживания

граждан в целях реализации пилотного проекта по созданию

системы долговременного ухода за гражданами

пожилого возраста и инвалидами

Форма

На бланке организации

                               В министерство социальной защиты населения

                               и труда Белгородской области

                               Заявление

                  о предоставлении в 20__ году субсидии

  на возмещение понесенных затрат, связанных с оказанием услуг в сфере

  социального обслуживания граждан в целях реализации пилотного проекта

         по созданию системы долговременного ухода за гражданами

                     пожилого возраста и инвалидами

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование организации в соответствии с уставом)

     Прошу  предоставить  субсидию в размере (указывается сумма цифрами и

прописью) рублей ___________ копеек в соответствии с Порядком определения

объема    и   предоставления  субсидий  некоммерческим  организациям,  не

являющимся  государственными  (муниципальными)  учреждениями, на оказание

услуг  в  сфере  социального  обслуживания  граждан  в  целях  реализации

пилотного    проекта    по  созданию  системы  долговременного  ухода  за

гражданами    пожилого    возраста    и  инвалидами  (далее  -  Порядок),

утвержденным    постановлением    Правительства    Белгородской   области

от ___________________ N _____.

     Сообщаю, что с Порядком ознакомлен(а).

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об  ответственности  за  предоставление  неполных  или недостоверных

сведений и документов предупрежден(а).

     Уведомлен(а)   о  том,  что  в  случаях  установления  недостоверных

сведений  в  документах,  представленных  в  целях  получения субсидии, а

также  в  результате  обнаружения  счетной  ошибки  обязан(а)  возвратить

излишне  полученную  сумму предоставленной субсидии в бюджет Белгородской

области.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    даю    согласие   на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  министерством социальной защиты населения и труда Белгородской

области  моих  персональных  данных,  а  именно  на  совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3 указанного Федерального закона, со

сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком V):

 /-\

 | | почтовому __________________________________________________________

 \-/                       (указать почтовый адрес)

 /-\

 | | электронной почты __________________________________________________

 \-/                          (указать адрес электронной почты)

     Руководитель или иное

уполномоченное лицо организации

 _______________________________  _________  ____________________________

            (должность)           (подпись)         (И.О. Фамилия)

                                  М.П.

 N регистрации __________________________          дата _________________

_______________________________  _________  _____________________________

    (должность специалиста)      (подпись)          (И.О. Фамилия)