Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации Сургутского района
от 26 декабря 2022 г. N 5289-нпа

"Приложение 5
к порядку

Обязательство
о юридическом и фактическом освобождении жилого помещения не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида

Я _______________Ф.И.О._______________ обязуюсь освободить, передать в собственность муниципального образования жилое помещение, расположенное по адресу:__________________________, а также снять всех зарегистрированных граждан с регистрационного учета по месту жительства в указанном помещении.

Подпись заявителя __________________________Дата "______" ___________ 20__ год

Подписи иных собственников жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, выражающих согласие на участие в мероприятии:

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год (при необходимости)

Подпись законного представителя за несовершеннолетних детей

____________________________(ФИО ребенка, собственноручно) __________(подпись)

____________________________(ФИО ребенка, собственноручно) __________(подпись)

____________________________(ФИО ребенка, собственноручно) __________(подпись) (при необходимости)

Дата "___" ______________ 20__ года

".