Приложение 2

Дата рождения

Степень родства

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Основания проживания (договор с/н, право собственности)

Вид соц. поддержки (переселение в ж/п / получение соц. выплаты)

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 26 декабря 2022 г. N 5289-нпа

"Приложение 3
к порядку

Форма заявления
на участие в мероприятии "Переселение граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида"

В_______________________________________

________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от______________________________________

(Ф.И.О. полностью собственника либо нанимателя жилого помещения)

Паспорт: серия ___________N_____________

Выдан _________________________________

(кем, когда)

Проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счёта ___________________________________

Мобильный телефон:______________________

Рабочий телефон: ________________________

Адрес для почтовой корреспонденции:

________________________________________

e-mail:__________________________________

Заявление
на участие в мероприятии

Прошу признать меня ________________________________ участником мероприятия

(ФИО, дата рождения)

"Переселение граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида", следующим составом:

Получателем иной меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением или социальной выплаты за счёт средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации взамен занимаемого жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида,

Подпись заявителя______________

не являюсь/являюсь

(нужное подчеркнуть)

* Указываются члены семьи нанимателя, либо сособственники.

С условиями участия в мероприятии по переселению граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида", установленными Правилами предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при реализации мероприятий государственных программ субъектов Российской Федерации по переселению граждан из не предназначенных для проживания строений, созданных в период промышленного освоения Сибири и Дальнего Востока (приложение N 15(3) к государственной программе Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2017 N 1710), порядком реализации мероприятий по обеспечению жильём граждан, переселяемых из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, утверждённым постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29.12.2020 N 643-п,

_____________________________________________________________________,

(указывается муниципальный акт)

в том числе обязательным освобождением помещения ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Указанная мной информация и представленные документы являются правдивыми и полными.

Обязуюсь незамедлительно уведомить об изменении указанных мной в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений.

Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечёт отказ в предоставлении меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением или социальной выплаты за счёт средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю своё согласие на обработку уполномоченным органом государственной власти и органом местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в мероприятии "Переселение граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида".

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Подпись заявителя______________

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручения его лично представителю Оператора.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1 ____________________________________________________________________________