Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Департамента природопользования
и охраны окружающей среды
Владимирской области
от 26.12.2022 N 139

Приложение N 4
к Регламенту

                                        Министерство природопользования и

                                        экологии Владимирской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        Регистрационный N _______________

                                        от ___________________________<6>

                              Заявление

 о корректировке сведений об объекте, оказывающим негативное воздействие

  на окружающую среду, в связи с изменение критериев отнесения объектов

                 к объектам I, II, III и IV категорий

     На  основании постановления Правительства РФ от 07.05.2022 N 830 "Об

утверждении  Правил создания и ведения государственного реестра объектов,

оказывающих   негативное  воздействие  на  окружающую  среду"  прошу  Вас

произвести   корректировку  учетных  сведений  об  объекте,  оказывающего

негативное воздействие на окружающую среду:

код объекта _____________________________________________________________

основания и доводы, на  основании  которых  необходимо  изменить  учетные

сведения: _______________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

 (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  для индивидуального предпринимателя)

находящийся _____________________________________________________________

                  (для юридического лица - адрес (место нахождения),

_________________________________________________________________________

         для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика,  дата  постановки  на  учет  в

налоговом органе от _____________________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в   Единый   государственный   реестр   юридических  лиц,  индивидуальных

предпринимателей от _____________________________________________________

код   в  соответствии  с  общероссийским  классификатором  предприятий  и

организаций _____________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или

                        его полномочного представителя)

                       I. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

Наименование
Место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований)
Координаты угловых точек объекта

     2.  Сведения  о ранее присвоенной категории объекта (I, II, III и IV

категории)  с указанием абзаца (при наличии), подпункта, пункта критериев

отнесения  объектов,  оказывающих  негативное  воздействие  на окружающую

среду, к объектам I, II, III и IV категорий:

Ранее присвоенная категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

     3.  Сведения  о  заявляемой  категории  объекта  (I,  II,  III  и IV

категории)  с указанием абзаца (при наличии), подпункта, пункта критериев

отнесения  объектов,  оказывающих  негативное  воздействие  на окружающую

среду, к объектам I, II, III и IV категорий:

Заявляемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации <7>
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Руководитель/индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель руководителя/индивидуального предпринимателя на основании доверенности от __________ N ________	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Подпись

                   Место печати (при наличии)

Данные сертификата ЭЦП (в случае подписания заявки ЭЦП)

____________________

     <6>  Регистрационный  номер  и  дата присваиваются автоматически ГИС

Росприроднадзора    при    формировании    заявки    в   личном  кабинете

природопользователя.

     <7> Утверждены постановлением Правительства РФ от 31.12.2020 N 2398.