Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Департамента природопользования
и охраны окружающей среды
Владимирской области
от 26.12.2022 N 139

Приложение N 3
к Регламенту

                                        Министерство природопользования и

                                        экологии Владимирской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        Регистрационный N _______________

                                        от ___________________________<5>

                                Заявление

    о предоставлении сведений и документов о прекращении деятельности

    на объекте НВОС для снятия объекта НВОС с государственного учета

     На  основании  Федерального  закона  от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей  среды"  и  постановления Правительства РФ от 23.06.2016 N 572

"Об  утверждении  Правил  создания  и  ведения  государственного  реестра

объектов,  оказывающих  негативное воздействие на окружающую среду" прошу

Вас   снять  с  государственного  учета  объект,  оказывающий  негативное

воздействие на окружающую среду:

код объекта _____________________________________________________________

адрес объекта ___________________________________________________________

                               (место нахождения объекта)

наименование объекта ____________________________________________________

в связи с: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       I. Сведения о заявителе

Заявитель _______________________________________________________________

 (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  для индивидуального предпринимателя)

находящийся _____________________________________________________________

                  (для юридического лица - адрес (место нахождения),

_________________________________________________________________________

        для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

дата   государственной  регистрации  юридического  лица / индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика,  дата  постановки  на  учет  в

налоговом органе от _____________________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в   Единый   государственный   реестр   юридических  лиц,  индивидуальных

предпринимателей от _____________________________________________________

код   в  соответствии  с  общероссийским  классификатором  предприятий  и

организаций _____________________________________________________________

                        II. Сведения об объекте

Строящийся объект
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Категория объекта
Уровень государственного экологического надзора	Региональный

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Руководитель/индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель руководителя/индивидуального предпринимателя на основании доверенности от __________ N ________	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Подпись

                    Место печати (при наличии)

Данные сертификата ЭЦП (в случае подписания заявки ЭЦП)

____________________

     <5>  Регистрационный  номер  и  дата присваиваются автоматически ГИС

Росприроднадзора    при    формировании    заявки    в   личном  кабинете

природопользователя.