Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                                НАГРАДНОЙ ЛИСТ

               для представления к присвоению почетного звания

              "Заслуженный работник культуры Кировской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество (при наличии) ____________________

2. Должность, место работы: _____________________________________________

                                      (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                    (республика, край, область, город, поселок, село)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения, год окончания)

7. Перечень поощрений органов   государственной власти Кировской области,

органов местного самоуправления    муниципальных    образований Кировской

области, даты поощрений _________________________________________________

8. Адрес места жительства _______________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода,  должности

и названия организации:

Дата, месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации
поступления	ухода

12. Характеристика представляемого к присвоению      почетного    звания

"Заслуженный работник культуры Кировской области" с указанием конкретных

заслуг _________________________________________________________________

Кандидатура к присвоению почетного звания "Заслуженный работник культуры

Кировской области"__________________________________ рекомендована общим

собранием трудового коллектива (коллегией) к присвоению почетного звания

"Заслуженный работник культуры Кировской области" _____________________.

                                                    (дата обсуждения,

                                                     номер протокола)

Уполномоченное должностное лицо организации _______________________________________ (инициалы, фамилия, подпись)

Председатель собрания (коллегии) ______________________________________ (инициалы, фамилия, подпись)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ ______ г.