Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 марта 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 23 марта 2018 г. N 182

Изменения (в части наименования отделов МКУ) распространяются на правоотношения возникшие с 1 января 2016 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам,
проживающим на территории
городского округа Самара"

(с изменениями от 23 марта 2018 г.)

                                   В отдел по предоставлению мер

                                   социальной поддержки населения

                                 муниципального казенного учреждения

                                   городского округа Самара "Центр

                                     обеспечения мер социальной

                                        поддержки населения"

                                    ______________________ района

                                 от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего/ей по адресу:

                                 ___________________________________,

                                              (адрес)

                                 телефон: __________________________.

Заявление

Я, _________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный/ая: 443_____ г. Самара, ул. ___________, дом ____,

кв. __, фактически проживающий/ая: _______________________, дом ____,

кв. ___, дата регистрации _________ паспорт: сер. ___ N ______ выдан

_____________

(дата выдачи)

____________________________________________________________________

                         (кем выдан паспорт)

Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату   на  частичную

компенсацию  оплаты  коммунальных  услуг  гражданам,  проживающим на

территории городского округа Самара.

Денежную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет:

в кредитном учреждении:

/

.

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

____________________________________________________________________.

Согласен/на с обработкой моих персональных данных для предоставления

денежной   выплаты   в   соответствии  с  действующими  нормативными

правовыми   актами.   Даю   согласие   на   действия   (операции)  с

персональными   данными,   включая  сбор,  систематизацию,  хранение,

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

За  предоставление  ложных  сведений  и документов лицо, подписавшее

заявление,    несет   ответственность,   установленную   действующим

законодательством.

_____________________/ ___________________________/ ________________

      (подпись)                (Ф.И.О.)                (дата)

Заявление принято:

____________________/ ______________________/ ______________________

      (дата)               (подпись)           (Ф.И.О. специалиста)

-------------------------------Расписка-----------------------------

Заявление принято:

___________________/ ______________________/ _______________________

      (дата)               (подпись)          (Ф.И.О. специалиста)

Для последующего оформления денежной выплаты следует обратиться

____________________________________________________________________