Приложение N 4. Типовой бланк опросного листа

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам,
проживающим на территории
городского округа Самара"

Типовой бланк опросного листа

      Опросный лист заявителя от "____" ______________ 20__ г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия                    ____________________________________

1.2. Имя                        ____________________________________

1.3. Отчество                   ____________________________________

1.4. Дата рождения              ____________________________________

2. Место постоянного жительства заявителя

2.1. Область                    ____________________________________

2.2. Город (село, поселок)      ____________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ____________________________________

2.4. N дома                     ____________________________________

2.5. Корпус                     ____________________________________

2.6. N квартиры                 ____________________________________

3. Регистрация по месту пребывания

3.1. Область                    ____________________________________

3.2. Город (село, поселок)      ____________________________________

3.3. Улица (переулок, проспект) ____________________________________

3.4. N дома, корпус             ____________________________________

3.5. N квартиры                 ____________________________________

4. Проживание в жилых помещениях на правах собственности

4.1. Область                    ____________________________________

4.2. Город (село, поселок)      ____________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ____________________________________

4.4. N дома                     ____________________________________

4.5. Корпус                     ____________________________________

4.6. N квартиры                 ____________________________________

Прошу  в целях предоставления мне  муниципальной услуги на основании

статьи   7.2   Федерального  закона   от   27.07.2010 N 210-ФЗ   "Об

организации  предоставления  государственных  и муниципальных услуг"

запросить    в    порядке    межведомственного    взаимодействия   в

____________________________________________________________________

     (наименование органа (организации), в распоряжении которого

                 находится документ (информация))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указать любую информацию, которая может быть использована для

                подготовки и направления запроса)

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _______________________

_____________________________________________ Подпись ______________