Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 09.06.2022 N 426

                                                        Цветное фото

                                                        животного

Карточка N ______
учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

1. Местонахождение животного без владельца

____________________________________________________________________

2. В соответствии с заявкой N ___________ от "__" __________ 20__ г.

специализированная организация _____________________________________

в лице сотрудника специализированной организации

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

на транспортном средстве (марка): _______________________ гос. номер

____________________ произвела отлов и транспортировку животного без

владельца: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть).

Акт отлова животных без владельцев (копия акта прилагается) N ______

от _______________ 20__ г.

Видеозапись процесса отлова животного   без   владельца/отловленного

животного без владельца: ___________________________.

                               (название файла)

Дата поступления животного без владельца в приют  для  животных "__"

_________ 20__ г.

Адрес приюта для животных __________________________________________

___________________________________________________________________.

Сотрудник приюта для животных, принявший животное без владельца

___________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. полностью, должность)

пол животного без владельца: кобель,  сука,   кот,   кошка   (нужное

подчеркнуть),

порода ____________________________________________________________,

окрас _____________________________________________________________,

масса животного (примерная) _______________________________________,

размер ____________________________________________________________,

возраст (примерный) _______________________________________________,

особые приметы ____________________________________________________.

предметы, признаки  (отличительные   знаки),   свидетельствующие   о

наличии собственника, при их наличии (нужное подчеркнуть):  ошейник,

намордник, поводок, шлейка, учетный знак (татуировка,   чип,  жетон),

ухоженность животного, наличие в организации  по  отлову  информации

граждан об исчезновении принадлежащих  им   животных,   похожих   по

внешним признакам на отловленных животных без владельцев

___________________________________________________________________,

имеющаяся идентификационная метка _________________________________,

новая идентификационная метка, способ и место нанесения ____________

___________________________________________________________________.

Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову):

___________________________________________________________________,

адрес _____________________________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________.

Адрес и описание места отлова ______________________________________

___________________________________________________________________.

3. Произведен     клинический   осмотр   животного   без   владельца

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. _________________________ ___________ "__" __________ 20__ г.

                                  (подпись)

Полное название приюта для животных или   ветеринарного   учреждения

(клиники) __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

4. Произведена вакцинация животного без владельца  против  бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. _________________________ ___________ "__" __________ 20__ г.

                                  (подпись)

Название вакцины ______________, серия и номер вакцины ____________.

5. Произведены карантинные мероприятия _____________________________

________________________________________ в течение ___________ дней.

        (название организации)

6. Произведена операция по стерилизации   (кастрации)   ветеринарным

специалистом

Ф.И.О. _________________________ ___________ "__" __________ 20__ г.

                                  (подпись)

Полное название приюта для животных или   ветеринарного   учреждения

(клиники) __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

7. Произведен послеоперационный  уход/послеоперационное   содержание

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

__________________________________________ в течение _________ дней.

        (название организации)

8. Произведена ревакцинация животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. _________________________ ___________ "__" __________ 20__ г.

                                  (подпись)

Название вакцины _____________, серия и номер вакцины _____________.

9. Осуществлена передача   животного   в   собственность   опекунам,

организации, частному лицу (нужное подчеркнуть).

Данные на новых собственников (опекунов) животного:

для юридических лиц: организация __________________________________,

адрес ______________________________, телефон: ____________________,

для физических лиц: Ф.И.О. ________________________________________,

адрес ______________________________, телефон: ____________________,

паспортные данные (по согласованию) ________________________________

___________________________________________________________________.

10. Произведена эвтаназия отловленного   животного   без   владельца

ветеринарным специалистом.

Ф.И.О. _________________________ ___________ "__" __________ 20__ г.

                                  (подпись)

Причина эвтаназии _________________________________________________.

Полное название приюта для животных или   ветеринарного   учреждения

(клиники) __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Акт эвтаназии животного без владельца N _______ от "__" ____________

20__ г.

11. Произведен возврат животного без владельца на прежнее место  его

обитания законным представителем приюта для животных "__" __________

20__ г.

____________________   ______________   ____________________________

     (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)

Адрес возврата животного без владельца _____________________________

___________________________________________________________________.

Полное название приюта для животных ________________________________

___________________________________________________________________.

Видеозапись процесса возврата животного без  владельцев  на  прежнее

место его обитания: ________________________________________________

                                   (название файла)

Дата составления карточки "__" __________ 20__ г.

Лицо, ответственное за оформление карточки:

____________________   ______________   ____________________________

     (должность)          (подпись)               (Ф.И.О.)