Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 13 февраля 2020 г. N 95

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление, переоформление)
разрешения на право организации розничного рынка"

(с изменениями от 13 февраля 2020 г.)

                                Первому заместителю главы городского

                                округа Самара

                                ____________________________________

                                от _________________________________

                                (полное и сокращенное (если имеется)

                                   наименование юридического лица,

                                   организационно-правовая форма)

                                ____________________________________

                                место нахождения: __________________

                                ____________________________________

                                тел. _______________________________

Заявление

Прошу  Вас  выдать  (продлить,  переоформить)  разрешение  на  право

организации розничного рынка, расположенного по адресу: ____________

____________________________________________________________________

полное  и (в случае, если имеется) сокращенное наименования,  в  том

числе   фирменное   наименование,  и  организационно-правовая  форма

юридического лица: _________________________________________________

место нахождения юридического лица: ________________________________

место   расположения   объекта   или   объектов   недвижимости,  где

предполагается организовать розничный рынок ________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица _______________________________________________________________

данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика __________________________

данные  документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе _____________________________________________________________

тип розничного рынка, который предполагается организовать __________

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________ ________________  __________________________

    (должность)         (подпись)          (инициалы, фамилия)

Печать                              Дата