Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2022 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 16 декабря 2021 г. N 922

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной материальной
помощи гражданам, пострадавшим в результате стихийных
бедствий и других чрезвычайных ситуаций
(с изменениями от 6 февраля 2015 г.,
4 апреля 2016 г., 20 января 2017 г.,
5 февраля 2020 г., 16 декабря 2021 г.)

                               Заместителю главы городского округа -

                               руководителю    Департамента     опеки,

                               попечительства и социальной  поддержки

                               Администрации городского округа Самара

                               от ___________________________________

                               ______________________________________

                               зарегистрированного по адресу: _______

                               ______________________________________

                               ______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

___________________ 20___   года   произошло   стихийное    бедствие

(чрезвычайная ситуация)_____________________________________________

указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.)_________________________,

в результате которого пострадали____________________________________

___________________________________________________________________.

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне единовременной материальной

помощи.

Сумму  единовременной  материальной  помощи прошу перечислить на мой

счет N ______________________________________   в  отделении   банка

____________________________________________________________________

      (указываются наименование банка и номер отделения)

Согласен (а)  с   обработкой  моих  персональных  данных  для  целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством  в течение срока действия мер социальной поддержки

и  на   размещение   персональных   данных  в Единой государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления мер  социальной  поддержки  даю  согласие  на

действия (операции) с персональными данными, в том числе  в  ЕГИССО,

включая  сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

и передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым  данные сведения необходимы для осуществления деятельности в

течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.  ________________________________________

                             (подпись заявителя (его представителя)