Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 февраля 2020 г. - Постановление Администрации городского округа Самара от 5 февраля 2020 г. N 79

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
об оказании единовременной
материальной помощи гражданам,
зарегистрированным на территории
городского округа Самара, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации
(с изменениями от 3 марта 2014 г.,
4 апреля 2016 г., 20 января 2017 г.,
5 февраля 2020 г.)

                              Заместителю главы городского округа -

                              руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              зарегистрированного по адресу: _______

                              ______________________________________

                              ______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи

В   соответствии  с постановлением Главы городского округа Самара от

28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи

гражданам, зарегистрированным   на   территории   городского  округа

Самара,   пострадавшим  в  результате  стихийных  бедствий  и других

чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

прошу оказать мне единовременную материальную помощь.

Обстоятельства трудной жизненной ситуации:__________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________, представляю

                (фамилия, инициалы)

интересы семьи, являюсь членом этой семьи

___________________________________________________________________.

                        (указать степень родства)

Сумму единовременной материальной помощи прошу  перечислить  на  мой

счет   N ___________________________________   в   отделении   банка

____________________________________________________________________

      (указываются наименование банка и номер отделения)

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

____________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие

члены семьи:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Мне   известно,   что   данная   единовременная  материальная помощь

предназначена всей семье в целом, и  при  обращении  за  ней  других

членов семьи я обязуюсь вопросы, связанные с разделом единовременной

материальной помощи, урегулировать  самостоятельно,  основываясь  на

принципах равноправия и справедливости.

Согласен (а) с  обработкой   моих   персональных   данных  для целей

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной  поддержки

и   на  размещение  персональных  данных  в  Единой  государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления мер  социальной  поддержки  даю  согласие  на

действия (операции) с персональными данными, в том числе  в  ЕГИССО,

включая   сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

и передачу), обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия мер социальной поддержки. Проинформировал (а)

указанных в  данном  заявлении  членов  моей  семьи  о  передаче  их

персональных данных для дальнейшей  обработки  сотрудникам  органов,

участвующих в предоставлении единовременной материальной помощи.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.    ______________________________________

                              (подпись заявителя (его представителя)