Приложение

Приложение N 4
к Положению о порядке осуществления
работ по прокладке, реконструкции и
ремонту инженерных подземных коммуникаций
и сооружений в Великом Новгороде

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о продлении срока действия разрешения

                   на осуществление земляных работ

Великий Новгород                     от "____" ______________ 20____ года

     Заказчик: __________________________________________________________

                              (наименование организации,

_________________________________________________________________________

               ФИО руководителя организации, номер телефона)

     Юридический адрес: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

     банковские реквизиты: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подрядчик: _________________________________________________________

                    (наименование организации, ФИО руководителя)

________________________________________________________________________.

     Юридический адрес: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

     банковские реквизиты: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

просят продлить срок действия разрешения на осуществление земляных  работ

от "___" __________ 20___ г. N___________

     Продление срока действия разрешения на осуществление земляных  работ

необходимо по причине ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Земляные работы будут выполнены до "____" ____________ 20 _____ г. с

полным восстановлением нарушенного благоустройства.

     Разрешение на осуществление земляных работ доверяем получить

_________________________________________________________________________

                   (ФИО, должность, место работы)

_________________________________________________________________________

ЗАКАЗЧИК	ПОДРЯДЧИК
___________________________________ (должность, ФИО) ___________________________________ (подпись) МП	___________________________________ (должность, ФИО) ___________________________________ (подпись) МП