Приложение N 2. Акт обследования жилищных условий семьи

Приложение N 2
к порядку выплаты
регионального
семейного капитала

                                                                    Форма

                                Акт

              обследования жилищных условий семьи

Состав комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Адрес регистрации заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания заявителя _________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (детей), в отношении  которого  (которых)  устанавливается

факт совместного проживания _____________________________________________

Адрес   регистрации  ребенка  (детей),  в  отношении  которого  (которых)

устанавливается факт совместного проживания _____________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания   ребенка  (детей),  в  отношении  которого

(которых) устанавливается факт совместного проживания ___________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Жилищные условия (нужное подчеркнуть):

- квартира в собственности

- арендуемое жилое помещение

- проживание у родственников

- иное.

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт совместного проживания ребенка (детей) _____________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с заявителем ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

подтвержден/не подтвержден (нужное подчеркнуть).

Акт составил: _________________ _________________________________________

                  (подпись)                  (расшифровка)

С актом ознакомлен: ___________ _________________________________________

                      (подпись)               (расшифровка)

" ___ " ___________ 20 __ г.