Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 26 декабря 2022 г. N 655-а

                                                                    ФОРМА

                                          В департамент агропромышленного

                                            комплекса Костромской области

                                          от ___________________________,

                                              (наименование организации

                                             агропромышленного комплекса)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (адрес места регистрации)

                               ЗАЯВКА

      на участие в конкурсе организации агропромышленного комплекса

Заявитель:

_________________________________________________________________________

      (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

              организации агропромышленного комплекса)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Костромской области)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (при наличии) руководителя организации агропромышленного

     комплекса, индивидуального предпринимателя, главы крестьянского

                       (фермерского) хозяйства)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Система налогообложения (с  указанием  является/не является  плательщиком

НДС) ____________________________________________________________________

р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

     Прошу    допустить    меня    к    участию  в  конкурсе  организаций

агропромышленного  комплекса северо-восточных районов Костромской области

на  предоставление  грантов  на  создание, и (или) строительство, и (или)

реконструкцию, и (или) модернизацию основных фондов.

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен(а) и согласен(на).

     2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую.

     3.  Согласен(на) на осуществление проверок органами государственного

финансового  контроля  соблюдения  мною  порядка и условий предоставления

грантов  в  соответствии  со  статьями  268.1  и 269.2 Бюджетного кодекса

Российской Федерации.

     4.  Согласен(на)  на  обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     5.  Согласен(на)  на  осуществление  департаментом агропромышленного

комплекса  Костромской  области  действий,  связанных с обращением в иные

государственные  органы о представлении сведений о заявителе, имеющихся в

распоряжении  указанных  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  гранта  на  создание,  и  (или)  строительство,  и  (или)

реконструкцию,    и    (или)  модернизацию  основных  фондов  организаций

агропромышленного    комплекса  на  территории  северо-восточных  районов

Костромской области.

Приложение: опись документов на ______________ листах в двух экземплярах.

Заявитель ________________________________________   ____________________

      (Ф.И.О. (при наличии) руководителя полностью)       (подпись)

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения, место рождения)

________________________________________  "___" ______________ ____ 20 г.

    (Ф.И.О. (при наличии), должность,           (дата представления заявки)

подпись руководителя или уполномоченного

   лица организации агропромышленного

       комплекса, индивидуального

  предпринимателя, главы крестьянского

        (фермерского) хозяйства)

М.П. (при наличии)

Согласовано:

____________________________________________ "___" _____________ 20___ г.

     (Ф.И.О. (при наличии), должность,          (дата согласования)

       подпись представителя органа

        агропромышленного комплекса

        муниципального образования

           Костромской области)