Приложение N 3. Заявление о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно

Приложение N 3

Утвержден

постановлением администрации
Костромской области
от 26 декабря 2022 г. N 663-а

                                                            ТИПОВАЯ ФОРМА

                                   В ____________________________________

                                   ______________________________________

                                   (указать орган местного самоуправления

                                    муниципального района, муниципального

                                         округа или городского округа

                                             Костромской области)

                                   от __________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                                   дата рождения _______________________,

                                   гражданство _________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _____________________________________,

                                       (вид документа, серия, номер)

                                   выдан ________________________________

                                   "___" ____________________ _____ года,

                                   адрес постоянного места жительства:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   почтовый адрес (для корреспонденции):

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   адрес электронной почты _____________.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право     

        на предоставление земельного участка для индивидуального

           жилищного строительства в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  Законом  Костромской  области от 21 декабря 2022

года   N 298-7-ЗКО  "О  мере  социальной  поддержки  отдельных  категорий

граждан  в  связи  с  проведением  специальной  военной  операции"  прошу

принять    меня  на  учет  граждан  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление    земельных    участков   для  индивидуального  жилищного

строительства в собственность бесплатно.

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное приобретение земельного участка в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской

области от 21 декабря 2022 года N 298-7-ЗКО "О мере социальной поддержки

          отдельных  категорий  граждан  в  связи с проведением

                      специальной военной операции")

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к нему документов, а также то, что после введения в действие

Земельного    кодекса  Российской  Федерации,  до  момента  обращения  за

принятием    на   учет  я  не  реализовал(а)  свое  право  на  бесплатное

приобретение    в    собственность    бесплатно  земельного  участка  для

индивидуального    жилищного   строительства  в  соответствии  с  Законом

Костромской  области от 22 апреля 2015 года N 668-5-ЗКО "О предоставлении

земельных    участков    отдельным  категориям  граждан  в  собственность

бесплатно", Законом  Костромской области от 16 июня 2021 года N 103-7-ЗКО

"О  мере  социальной  поддержки отдельных категорий многодетных семей", в

соответствии  с  Законом  Костромской  области  от  21  декабря 2022 года

N 298-7-ЗКО  "О  мере  социальной поддержки отдельных категорий граждан в

связи с проведением специальной военной операции".

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с автоматизированной, а также без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес исполнительного органа или органа местного

     самоуправления муниципального образования Костромской области)

содержащихся  в   представленных   документах  моих  персональных  данных

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях

постановки  и  осуществления  учета  в  качестве  лица, имеющего право на

предоставление    земельного    участка   для  индивидуального  жилищного

строительства  в  собственность  бесплатно,  а также на оценку качества и

эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

"___" __________ 20____ года      _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

Дата и время регистрации заявления: __ ч __ мин. "___" __________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)