Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции

Приложение
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 27 декабря 2022 г. N 213-п

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                     (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении единовременной денежной выплаты

                 члену семьи погибшего (умершего) участника

                        специальной военной операции

                           I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Адрес места жительства: ______________________________________________

                             (почтовый индекс, наименование населенного

_________________________________________________________________________

              пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

6. Родственная связь с погибшим (умершим) участником специальной  военной

операции  (сделать  отметку  в соответствии с принадлежностью к категории

граждан):

/\

\/ 6.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном  браке

   на день гибели (смерти) участника специальной военной операции   и  не

   вступившая (не вступивший) в повторный брак;

/\

\/ 6.2) несовершеннолетний ребенок участника специальной военной операции

   (на день его гибели (смерти);

/\

\/ 6.3) один из  родителей  погибшего  (умершего)  участника  специальной

   военной операции с согласия другого родителя (родители  не должны быть

   лишены родительских прав или ограничены в родительских правах).

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

9. Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату  в  соответствии с

Указом  Губернатора  Омской  области  от  24  ноября  2022  года N 197 "О

дополнительной  мере  социальной поддержки в виде единовременной денежной

выплаты  участникам  специальной  военной  операции"  в  связи  с гибелью

(смертью) участника специальной военной операции

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество погибшего (умершего) участника специальной

                             военной операции,

________________________________________________________________________.

                     дата его рождения, дата смерти)

10. Погибший (умерший) участник военной операции  относился  к категории

граждан (сделать отметку  в соответствии с  принадлежностью к  категории

граждан):

/\

\/ 1) граждане, заключившие контракт с Министерством  обороны  Российской

   Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах  Российской

   Федерации не ранее 24 февраля 2022 года,  убывшие  в  зону  проведения

   специальной военной операции через пункт отбора на военную  службу  по

   контракту (2 разряда) города Омска;

/\

\/ 2) военнослужащие, лица,  проходящие  службу  в  войсках  национальной

   гвардии Российской Федерации и  имеющие  специальное  звание  полиции,

   граждане,  проживающие  на  территории  Омской  области,   заключившие

   контракт о прохождении военной службы в войсках  национальной  гвардии

   Российской Федерации, направленные для участия  в специальной  военной

   операции;

/\

\/ 3) военнослужащие   войсковых   частей   39965,  2533,  33778,  44025,

   командировавшиеся в зону проведения специальной военной операции;

/\

\/ 4) сотрудники  Управления   Министерства   внутренних  дел  Российской

   Федерации по Омской области (далее - УМВД России по  Омской  области),

   проживающие  на территории  Омской  области,  заключившие  контракт  о

   прохождении  службы с УМВД России по Омской  области, направленные для

   участия в специальной военной операции;

/\

\/ 5) граждане,  проживающие  на территории  Омской  области,  изъявившие

   добровольное желание принять участие в специальной военной  операции в

   составе отрядов "БАРС";

/\

\/ 6) военнослужащие   военной    комендатуры    (гарнизона,  1  разряда)

   (г. Омск), убывшие в зону проведения специальной военной операции.

         II. Сведения о других членах семьи участника специальной

          военной операции (заполняются в случае, если заявитель

          относится к категориям граждан, указанным в подпунктах

                  6.2,6.3 пункта 6 настоящего заявления)

/\

\/ 11. Отсутствует    вдова    (вдовец),    состоящая    (состоящий)    в

   зарегистрированном браке на день гибели (смерти) участника специальной

   военной операции (делается отметка в случае, если заявитель  относится

   к одной из категорий граждан, указанных  в  подпунктах 6.2, 6.3 пункта

   6 настоящего заявления).

12. Несовершеннолетние дети, возраст которых определяется  на день гибели

(смерти) участника специальной военной  операции  (заполняется в  случае,

если заявитель относится к категории граждан,  указанной  в подпункте 6.2

пункта 6 настоящего заявления).

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства	Контактные данные

/\

\/ 13. Отсутствуют несовершеннолетние дети участника специальной  военной

операции (делается отметка в случае, если заявитель относится к категории

граждан, указанных в подпункте 6.3 пункта 6 настоящего заявления).

14. Подтверждаю, что мною  указаны  сведения  о  членах  семьи  погибшего

(умершего)  участника   специальной   военной  операции,  о  которых  мне

известно. Мне разъяснено об ответственности за недостоверность сообщаемых

сведений в соответствии с законодательством.

"___" _________ 20___ г. ________________ _______________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

        III. Согласие одного из родителей участника специальной

         военной операции (заполняется в случае, если заявитель

           является одним из родителей, отсутствует согласие

          другого родителя, оформленное в произвольной форме,

         подлинность подписи которого заверена в установленном

                      законодательством порядке)

15. Я, __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего) участника

________________________________________________________________________,

                      специальной военной операции)

паспорт серии _________, N _______________ кем и когда выдан ____________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем

"___" _________ 20___ г. _______________ ________________________________

                        (подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)

16. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации)

БИК _____________________________ N счета ______________________________.

17. В случае принятия решения об отказе  в предоставлении  выплаты  прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

18. Настоящим заявлением подтверждаю, что  вся представленная  информация

является полной и достоверной.

19. Настоящим  заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по  адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                    (наименование бюджетного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

       многофункционального центра предоставления государственных

                          и муниципальных услуг)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

20. Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

21. К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г. __________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.         __________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г. __________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г.        __________________

                                                            (подпись)