Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление в
собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности, и земельных
участков государственная собственность на
которые не разграничена, без проведения торгов"

                                    В Администрацию городского округа

                                    Первоуральск

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (для юр. лиц - полное наименование,

                                    ОГРН, ИНН; для физических лиц -

                                    фамилия, имя, отчество, реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность,

                                    ИНН (при наличии))

                                    Адрес:_______________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (местонахождение юр. лица; место

                                    регистрации физического лица)

                                    Контактный тел.:_____________________

                                    Почтовый адрес и (или) электронный

                                    адрес для связи с заявителем:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении земельного участка

     В  соответствии  со  статьей  39.17  Земельного  кодекса  Российской

Федерации, на основании _________________________________________________

                        (указывается основание из числа предусмотренных

                        п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6, ст. 39.9, п. 2 ст.

                                 39.10 Земельного кодекса РФ)

прошу (сим) предоставить в

_________________________________________________________________________

(указывается вид права на котором предполагается приобретение земельного

участка - в собственность за плату, в аренду, в постоянное (бессрочное)

            пользование, в безвозмездное пользование)

сроком на __________________________________________________________ лет.

           (срок аренды - в соответствии с п. 8 ст. 39.8 Земельного

          кодекса РФ, срок безвозмездного пользования - в соответствии

                     с п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

земельный участок, площадью __________ кв.,

кадастровый номер 66:58:_________________________________________________

адрес: Свердловская область, город Первоуральск, ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________, (далее - Земельный участок).

Реквизиты  решения    о     предварительном  согласовании  предоставления

Земельного участка:

_________________________________________________________________________

Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

Реквизиты  решения об изъятии   земельного    участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

Реквизиты    решения    об  утверждении     документа    территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом:

_________________________________________________________________________

Мне  разъяснено, что   в    соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2010  года  N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и

муниципальных  услуг"  документы, указанные в пункте 19 административного

регламента,   не  обязательны  к  представлению  и  могут  быть  получены

Администрацией    городского    округа    Первоуральск    самостоятельно.

Вышеуказанные документы приобщаются мною по собственной инициативе.

     Мною  выбран  способ  предоставления результата муниципальной услуги

(нужное отметить):

     /--\

     \--/ непосредственно при личном обращении*;

     /--\

     \--/ посредством почтового отправления.

     /--\

     \--/ Согласен на уведомление меня о ходе предоставления услуги  и  о

необходимости  получения результата   предоставления   услуги по   адресу

электронной почты и (или) телефону.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Настоящим  выражаю  согласие на обработку моих персональных данных и

персональных  данных представляемых мною лиц в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки:

     1.  Получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц.

     2.  Хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе).

     3. Уточнение (обновление, изменение) персональных данных.

     4.   Использование  персональных  данных  Администрацией  городского

округа Первоуральск

     5.  Передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  является  бессрочным. Порядок отзыва настоящего

согласия - по личному заявлению субъекта персональных данных.

_________________________ __________________________ ____________________

          дата                    подпись                расшифровка

-----------------------------

     *в  случае  неявки  за  получением  результата в течение пяти дней с

даты  извещения о готовности, ответ направляется почтовым отправлением по

адресу, указанному в заявлении.