Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

Предгорного муниципального округа

Ставропольского края

от 10 ноября 2022 г. N 1998

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей,

воспитывающимся в приемных семьях,

путевок в организации отдыха детей и их

оздоровления (в санаторно-курортные

организации - при наличии медицинских

показаний), а также оплаты проезда к

месту лечения и обратно"

Начальнику управления

образования администрации

Предгорного муниципального

округа Ставропольского края

__________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

от _________________________

____________________________

____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
о предоставлении детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в приемных семьях, путевок в организации отдыха детей и их оздоровления (в санаторно-курортные организации - при наличии медицинских показаний), а также оплаты проезда к месту лечения и обратно

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________

_______________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ________________________________

_______________________________________________________________

Прошу предоставить несовершеннолетнему ____________________

______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

воспитывающемуся в моей приемной семье, путевку в организации отдыха детей и их оздоровления, в санаторно-курортные организации (нужное подчеркнуть) организации, а также возместить стоимость проезда к месту лечения и обратно.

Медицинские показания для направления ребенка в _______________________________________________________________________________ имеются.

Обязуюсь предоставить: отрывной талон санаторно-курортной путевки, платежные документы об оплате стоимости санаторно-курортной путевки, проездные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно.

Я, ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность;

справка для получения путевки (форма 070/у-04);

медицинская справка ребенка (форма 079/у);

проездные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно;

документы, подтверждающие правовой статус ребенка, оставшегося без попечения родителей;

реквизиты счета, открытого заявителем, наименование организации (филиала, отделение и т.д.), в которую должно быть перечислено возмещение расходов за проезд к месту лечения и обратно.

__________________________________________ Ф.И.О.

(подпись)

"___" _________________ 20___ г.