Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги

                                                 Комитет по строительству

                                                    Ленинградской области

                              от гражданина(ки)_________________________,

                                                         (Ф.И.О.)

                              зарегистрированного (ой) по адресу_________

                              ___________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

                              __________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу_________________

                              __________________________________________,

                                    (адрес фактического проживания)

                              __________________________________________,

                              __________________________________________,

                              __________________________________________,

                              __________________________________________,

                              телефон____________________________________

                              электронная почта__________________________

                                                      (при наличии)

                                Заявление

  О предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

     Прошу предоставить мне,____________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

______________________________________________________ "__"________ __г.,

 (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата

                                 выдачи)

социальную  выплату  на  приобретение  жилого  помещения на  основании  -

государственного жилищного сертификата в  соответствии  с  постановлением

Правительства Российской Федерации от  21.10.2022  N 1876  "О  реализации

мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области,

вынужденно  покинувших  место  постоянного  проживания  и     прибывших в

экстренном  массовом  порядке   на   иные   территории"   на   территории

Ленинградской области.

     Состав семьи:

1. супруг (супруга)__________________________________, __________________

                        (фамилия, имя, отчество)         (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

______________________________________________________ "__"________ __г.,

 (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий

      личность, дата выдачи)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу:____________________________

________________________________________________________________________;

2. несовершеннолетние дети:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________;

3. совершеннолетние члены семьи:

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

______________________________________________________ "__"________ __г.,

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий

             личность, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

        (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

______________________________________________________ "__"________ __г.,

 (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий

                 личность, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество)                (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность _____________________________, выданный

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер)

______________________________________________________ "__"________ __г.,

 (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий

                 личность, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                            (степень родства)

до 13.10.2022 проживавший(-ая) по адресу:________________________________

________________________________________________________________________,

в настоящее время проживающий(-ая) по адресу_____________________________

________________________________________________________________________.

Факт  моего  постоянного проживания и  членов моей семьи в г. Херсоне или

части Херсонской области до 13.10.2022 удостоверяю(4):

/-\ паспортом гражданина Российской Федерации (моим)____________________;

\-/

/-\ паспортом гражданина Российской Федерации (супруга/супруги)__________

\-/ ____________________________________________________________________;

/-\ паспортом  гражданина  Российской  Федерации (совершеннолетних членов

\-/ семьи, перечислить ФИО (полностью)):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\ иным  документом  (указать  каким,  в том  числе, подтверждающим факт

\-/ проживания несовершеннолетних детей)_________________________________

________________________________________________________________________;

/-\ документом,   подтверждающим   право   собственности   на  недвижимое

\-/ имущество в г. Херсоне или части Херсонской области

________________________________________________________________________;

/-\ документы, подтверждающие  факт  моего постоянного проживания и (или)

\-/ членов  моей  семьи  в  г. Херсоне  или  части  Херсонской области до

13.10.2022, отсутствуют, прилагаю объяснение____________________________

В  случае   отсутствия   паспорта   гражданина   Российской   Федерации с

отметкой  о  регистрации  по  месту  жительства  (или  иного   документа,

подтверждающего факт постоянного проживания заявителя и членов его  семьи

в г. Херсоне или части  Херсонской  области  до  13.10.2022),  необходимо

представить объяснение в свободной форме, подтверждающее факт постоянного

проживания в г. Херсоне или части  Херсонской  области  и  об  отсутствии

указанных документов.

     Государственный жилищный сертификат  в  другом  субъекте  Российской

Федерации  я  и  члены  моей  семьи  ранее  получал/не    получал (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (в случае получения государственного жилищного сертификата указывается

 субъект РФ и орган, осуществивший выдачу, реквизиты сертификата, дата и

                             сумма выплаты)

     Я отказываюсь от государственного жилищного сертификата, полученного

мною ранее для приобретения жилого помещения на территории___________.(5)

_________________________________________________________________________

(указывается номер и дата выдачи государственного жилищного сертификата и

               наименование субъекта Российской Федерации)

     Заявление на  получение  государственного  жилищного   сертификата в

другом субъекте Российской Федерации я  и  члены  моей  семьи  подавал/не

подавал

_________________________________________________________________________

    (в случае подачи заявлений в иных субъектах Российской Федерации

       указываются субъект РФ и орган, в который подано заявление)

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даем согласие  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

Я,_______________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности  в   соответствии  с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

     С условиями получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________________     ______________ "__"__________ 20__ г.

     (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны(6):

_____________________________________  ______________

            (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________________________  ______________

            (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________________________  ______________

            (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________________________  ______________

            (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________________________________  ______________

            (Ф.И.О.)                     (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы(7):

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

-----------------------------

     4 Гражданином  проставляется знак v  напротив  выбранного  пункта, а

также указываются реквизиты документа, подтверждающего факт   постоянного

проживания  гражданина  и  членов  его  семьи  в  г. Херсоне    или части

Херсонской области до 13.10.2022

     5  Заполняется  в  случае   получения   государственного   жилищного

сертификата в другом субъекте Российской Федерации. Примечание: в случае,

если гражданин, получивший сертификат, впоследствии принимает  решение  о

выборе в качестве постоянного места жительства  иной  субъект  Российской

Федерации,  отличного  от  указанного  в  сертификате,   ранее   выданный

сертификат аннулируется с момента внесения в Систему  сведений  о  выдаче

гражданину нового сертификата. В данном  случае  к  настоящему  заявлению

прикладывается копия сертификата, полученного  ранее  в  другом  субъекте

Российской Федерации.

     6 Примечание: согласие с заявлением за  несовершеннолетних  и  (или)

недееспособных  членов  семьи  подписывают  их   законные   представители

(опекуны).

     7   Примечание,   все   документы,   прилагаемые   к   заявлению   о

предоставлении выплаты, составленные на украинском языке,  представляются

с переводом на русский язык, оформляемым в простой письменной форме.

-----------------------------