Приложение N 5. Решение о постановке на учет для оказания бесплатной протезно-ортопедической помощи

Приложение N 5
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства труда
и социальной защиты Тульской области
от "26" декабря 2022 г. N 785-осн

Государственное учреждение Тульской области

"Тульский областной центр реабилитации инвалидов"

Кому:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Контактные данные:

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

Решение
о постановке на учет для оказания бесплатной
протезно-ортопедической помощи

от "___" _______ 20__ г. N _______

По результатам рассмотрения заявления от ________________ N ______________ и представленных документов, принято решение о постановке на учет по обеспечению протезно-ортопедическими изделиями

__________________________________________________________

ФИО получателя, дата рождения

Наименование протезно-ортопедического (их) изделия (-й):

__________________________________________________________

Наименование организации, которая обеспечивает протезно-ортопедическими изделиями

__________________________________________________________

Размер компенсации составляет:

__________________________________________________________

Дополнительная информация:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Должность ответственного лица

/____________/ Подпись