Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом министерства труда
и социальной защиты Тульской области
от "26" декабря 2022 г. N 785-осн

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи"

Директору государственного учреждения Тульской области ________________________________________________________________________

Заявитель (представитель)

__________________________________________________________________

Дата рождения

__________________________________________________________________

СНИЛС

__________________________________________________________________

Телефон

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты

__________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность _________ серия _____ N ___________

наименование документа

___________Адрес регистрации:___________________________

кем и когда выдан заполняется при обращении заявителя

Представитель (родитель, опекун, попечитель, по доверенности)____________________

заполняется при обращении представителя получателя госуслуги

заявление.

Прошу предоставить государственную услугу "Оказание бесплатной протезно-ортопедической помощи" и обеспечить ___________________________________________________________

ФИО получателя государственной услуги

проживающего (-ую) по адресу: __________________________________, следующими протезно-ортопедическими изделиями

адрес постоянной регистрации

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

в форме

		обеспечения в натуральном виде
		выплаты компенсации за ПОИ, приобретенные за собственный счет

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заключение врачебной комиссии государственного учреждения здравоохранения Тульской области, оказывающего лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями N ________ от "___" __________ 20 __ года;

2.

3.

4.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных".

"___" ____________ 20 ____/__________________/

(расшифровка подписи)

(подпись)