Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления министерством

социальной политики Красноярского края государственной услуги

по предоставлению компенсации расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации

и обратно неработающим гражданам по достижении ими возраста

55 и 50 лет (мужчинам и женщинам соответственно), неработающим

пенсионерам по старости, неработающим гражданам, являющимся

получателями социальной пенсии по инвалидности и являющимся

инвалидами с детства, неработающим инвалидам старше 18 лет,

детям-инвалидам и лицам, сопровождающим неработающих

граждан, являющихся получателями социальной пенсии

по инвалидности и являющихся инвалидами с детства, имеющих

I группу инвалидности, проживающим на территории Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

        Бланк заявления на предоставление государственной услуги

                                            Начальнику территориального

                                            отделения Краевого

                                            государственного казенного

                                            учреждения "Управление

                                            социальной защиты населения"

                                            по Эвенкийскому

                                            муниципальному району

                                            Красноярского края

                                            _____________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                            от __________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                            ____________________________,

                                            проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            контактный телефон

                                            e-mail ______________________

                                Заявление

    о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

      неработающим пенсионерам и гражданам к месту отдыха и обратно

     1. Прошу предоставить мне компенсацию расходов на  оплату  стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

     /-\

     \-/ неработающие граждане по достижении ими возраста  55  и  50  лет

(мужчинами  и  женщинами  соответственно),  неработающие    пенсионеры по

старости, проработавшие в районах Крайнего Севера и  приравненных  к  ним

местностях не менее 15 календарных лет;

     /-\

     \-/ неработающие инвалиды старше 18 лет,  дети-инвалиды,  являющиеся

получателями социальной выплаты, указанной в пункте "а" статьи 52  Закона

Красноярского  края  от  18.12.2008  N  7-2658  "О  социальной  поддержке

граждан, проживающих в  Эвенкийском  муниципальном  районе  Красноярского

края";

     /-\

     \-/   лица,   сопровождающие   неработающих   граждан,    являющихся

получателями социальной пенсии по инвалидности и являющихся инвалидами  с

детства, имеющих I группу инвалидности.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) открытого  Фондом   пенсионного и

социального страхования  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета: ___________________________

     3. Компенсацию прошу:

     3.1. Перечислить счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\

N \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ - \-/\-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     /-\

     \-/ по электронной почте (в том числе, в случае отказа  в   приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     /-\

     \-/ путем почтового отправления

     /-\

     \-/  в  личный  кабинет  на   Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг  (функций),  на  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг Красноярского края (в том числе, в  случае   отказа в

приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой   органом,   предоставляющим     государственную услугу

подлинности представленных мною  документов,  полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной   услуги,   обязуюсь   своевременно      сообщить органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202__ г.           ______________________

                                           (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ______ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста _______